PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KECAMATAN KUBUNG Lembar ke : 1

Kode No. : 090
Nomor : SPD- no ST/K.KS-08/bulan/2023

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Pembuat Komitmen PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

2. Nama Pegawai yang diperintah

FITRIA
perintah

3. a. Pangkat dan golongan menurut PP No. 26 thn a. -

2001

b. J a b a t a n b. Staff pelaksana bagian keuangan

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.

4. Maksud Perjalanan Dalam Rangka Rapat Evaluasi Pertanggung Jawaban

Rupiah Murni Tahun Anggaran 2022 Pada Badan Ad –
Hoc

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda 2

6. a. Tempat berangkat a. ……………………….

b. Tempat tujuan b. ……………………….

7. Lamanya perjalanan dinas 1 ( satu) hari

a. Tanggal berangkat a. …...........

b. Tanggal harus kembali b. …………..

8. Pengikut : - Tanggal Lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Badan Pengawas Pemilihan Umum
b. Mata Anggaran

*Coret yang tidak diperlukan

Dikeluarkan di Selayo
Pada tanggal (tanggal) (bulan) 2023

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Berangk
(Tempat
 : …………..
Ke : ……………..
Pada Tanggal : tanggal-bulan-2023

KOORDINATOR SEKRETARIAT ,

ARMAN,S.Pd
NIP. 19650804 198603 1 008

II Tiba di : ………………… Berangkat dari : …………………..

Pada Tanggal : tanggal bulan 2023 Ke : ………………….
Kepala : Pada Tanggal : tanggal bulan 2023
Kepala

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

VI Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) : perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata- mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat–
Pada Tanggal :
singkatnya.
Kepala

VII Keterangan :
-

Pejabat Yang Berwenang/

Pejabat lainnya yang ditunjuk

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

ROMI RINDANG NAHAR, SP

Penata Tingkat I (III/d) NIP.
19721120 200003 1 005