I.

Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

KEPALA SEKRETARIAT,

MASMAWI, S.Sos
Penata Tk. I (III/c)
NIP. 1987041220070110004

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
(Tempat Kedudukan) : mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pada Tanggal : sesingkat–singkatnya.
Kepala

VII Keterangan :
-

Pejabat Yang Berwenang/

Pejabat lainnya yang ditunjuk

A.n PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

KEPALA SEKRETARIAT

MASMAWI, S.Sos
Penata Tk. I (III/c)
NIP. 1978041220070110004
 BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN MUSI BANYUASIN Lembar ke :
Kode No. : (Sesuaikan dengan Kode di RAB.
Contoh : 524111)
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang Berwenang memberikan Perintah PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

2. Nama Pegawai yang diperintah

a. Pangkat / Golongan Menurut PP No. 26

a.
Tahun 2001
3. b. Staf Pelaksana Non PNS
b. Jabatan
c.
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
Konsultasi kelengkapan dokumen bukti bayar dana
4. Maksud Perjalanan
operasional Kecamatan Sanga Desa
Angkutan Darat (jika darat)
5. Alat Angkutan yang Diperlukan
Angkutan Air (jika air)
a. a. Tempat berangkat a. Sanga Desa
6.
b. b. Tempat tujuan b. Kantor Bawaslu Kab. Muba

a. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari

7.
b. b. Tanggal Berangkat b. 11 Januari 2023
c. c. Tanggal Harus Kembali c. 11 Januari 2023
Keterangan
8. Pengikut : -
Pembebanan Anggaran
9.
a. a. Instansi
Badan Pengawas Pemilihan Umum
b. b. Mata Anggaran
*Coret yang tidak perlukan

Dikeluarkan di : Sanga Desa

Pada Tanggal : 10 Januari 2023

A.n PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

KEPALA SEKRETARIAT

MASMAWI, S.Sos
Penata Tk. I (III/C)
NIP. 1978041220070110004