PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS PERTANIAN
Jalan Yusuf Martadilaga No.54 Telp.200125
Serang Kotak Pos 42111

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR :

1. Pejabat berwenang yang memberi Perintah :

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan :

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji menurut a.

PP. No. 11 Tahun 2011
b. Jabatan/Instansi b.

4. Maksud Perjalanan Dinas :

5. Alat Angkutan yang dipergunakan :

6. a. Tempat Berangkat a.
b. Tempat Tujuan b.

7. a. Lamanya perjalanan dinas a.

b. Tanggal Berangkat b.
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru c.

8. Pengikut : Nama / NIP Tanggal Lahir Keterangan

a.
b.
c.
d.
9. Pembebanan Anggaran :

a. Instansi a.
b. Kode Rekening b.

10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
 Berangkat dari (tempat kedudukan )
Ke : Kecamatan
Pada tanggal : April 2023

Kepala Bidang Sarana

Ubaidillah, ST
Penata Tk I/ III d
NIP : 19790929 201001 1 006

I. Tiba di : Kecamatan Berangkat dari : Kecamatan

Pada Tanggal : April 2023 Ke : Dinas Ket. Pangan & Pertanian
Pada Tanggal : April 2023

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
: Pada Tanggal :

IV. Tiba Kembali DI : Dinas Ketahanan Pangan

dan Pertanian Kab Serang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : April 2023 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya

Pejabat yang mengetahui Pejabat yang mengetahui

Kepala Bidang Sarana Kepala Bidang Sarana

Ubaidillah, ST Ubaidillah, ST
Penata Tk I/ III d Penata Tk I/ III d
NIP : 19790929 201001 1 006 NIP : 19790929 201001 1 006

V. CATATAN LAIN-LAIN

VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan - peraturan
keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya