KEMENTERIAN PERHUBUNGAN Lembar ke : .........................

DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT Kode No. : .........................

BALAI KESEHATAN KERJA PELAYARAN Nomor : ST.337/BKKP-2023

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Pembuat Komitmen Deni Priyanto, S.Kep NIP: 198012032005021001

2. Nama pegawai yang diperintahkan Affan Nurzaman NIP: 3329031703930001

3. a. Pangkat dan golongan menurut PGPS - 1993

a.
b. Jabatan b. Driver

c. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas

c. C

4. Maksud Perjalanan Dinas Sebagai Tim Medis dalam kegiatan National Marine Pollution
Exercise (National Marpolex) bertempat di Pelabuhan Tanjung
Priok Jakarta Utara tanggal 19-21 Oktober 2023

5. Alat angkutan yang digunakan

Mobil Pribadi
6. a. Tempat berangkat
a. JAKARTA UTARA
b. Tempat tujuan
b. JAKARTA UTARA
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
a. 3 (TIGA) HARI
b. Tanggal berangkat
b. 19 OKTOBER 2023
c. Tanggal harus kembali
c. 21 OKTOBER 2023
8. Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga / Keterangan

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi / Proyek
Balai Kesehatan Kerja Pelayaran
b. Mata Anggaran
4632.EBA.994.002.K.524111
10. KETERANGAN lain-lain

Tembusan disampaikan kepada

1. Sesditjen Hubla Dikeluarkan di J A K A R T A
2. KPPN Jakarta IV Pada tanggal
3. Kabag Keuangan Ditjen Hubla PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
4. Arsip

Deni Priyanto, S.Kep

Penata Tingkat 1 (III/d)
NIP. 198012032005021001
 I. Berangkat dari : JAKARTA UTARA
(Tempat kedudukan)
Ke : JAKARTA UTARA
Pada Tanggal : 19 OKTOBER 2023
Balai Kesehatan Kerja Pelayaran

Widi Supriyanto, SE, M.MTr

Pembina (IV/b)
NIP. 19730417 199303 1 001
II. Tiba di : JAKARTA UTARA Berangkat dari
Pada tanggal : 19 OKTOBER 2023 (Tempat kedudukan) : JAKARTA UTARA
Ke : JAKARTA UTARA
Pada Tanggal : 21 OKTOBER 2023

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba kembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
di atas dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pembuat Komitmen,

Deni Priyanto, S.Kep Deni Priyanto, S.Kep

Penata Tingkat 1 (III/d) Penata Tingkat 1 (III/d)
NIP. 198012032005021001 NIP. 198012032005021001
V. CATATAN LAIN-LAIN :

VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)