Berangkat dari :

PEMERINTAH PROPINSI JAWA BARAT (Tempat Kedudukan ) :

Pada Tanggal :
DINAS PENDIDIKAN Ke :
PENYEDIAAN DAN PENINGKATAN LAYANAN
PENDIDIKAN SMK
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor :
1. Pejabat yang Berwenang memberi perintah
II. Tiba di Berangkat dari : ke :
2. Nama Pegawai yang diperintahkan Pada Tanggal Pada Tanggal :
Kepala Kepala :
3. A. Pangkat dan Golongan menurut PP No.7/1997 a.
b. Jabatan b.
c. Gaji Pokok c. Rp.
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. A/B/C/D
4. Maksud Perjalanan Dinas
III. Tiba di Berangkat dari : ke :
Pada Tanggal Pada Tanggal :
Kepala Kepala :

5. Alat angkut yang diperlukan Kendaraan Umum

6. A. Tempat Berangkat a. Bandung
b. Tempat Bertujuan IV. Tiba di b. Berangkat dari : ke :
Pada Tanggal Pada Tanggal :
7. A. Lamanya Perjalanan Dinas Kepala a. ( ) hari
Kepala :
b. Tempat Berangkat b.
c. Tanggal c.
8. Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga/Keterangan
1.
2. V. Tiba di Telah diperiksa bahwa perjalanan tersebut diatas benar
3. Pada Tanggal dilakukan atas perintahnya dan untuk kepentingan jabatan
9. Pembebanan Anggaran Kepala dalam Layanan
Penyediaan Dan Peningkatan waktu yang sesingkatnya
1. Instansi Pendidikan SMK
2. Mata Anggaran 524119
10. Keterangan Lain-lain
11. Tembusan disampaikan kepada Dikeluarkan di : Bandung
Pada
VI. Catatan : 3 hari Tanggal
setelah :
melaksanakan Perjalanan Dinas agar segera menyerahkan SPPD

Pejabat Pembuat Komitmen VII. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD yang melakukan perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat serta bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akan kesalahan-kesalahan dan kealpaan
(angka 8 lampiran menteri keuangan tanggal 30 April 1974 No. 296/mk/1/4/1974)

NIP.