PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SMP NEGERI 24 POLEANG
Alamat : Jl. R.A. Kartini No 141 Kel. Boeara Kec. Poleang Kab. Bombana Kode POS 93772
Email : smpn24poleang@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : 420/ 011 /2016

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Muhamad Rais, S.Pd

2. Nama Pegawai yang diperintah : Arianto, S.Pd

3. a. Pangkat/Golongan menurut PGPS : -
b. Jabatan : Guru Mapel Penjaskes
c. Gaji Pokok : -
d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas : -
4. Maksud Perjalanan Dinas : Mengikuti Kegiatan Pelatihan Pelatih (Senam Bugar
Pelajar Indonesia)

5. Alat Angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berjalan : Kel. Boeara

b. Tempat Tujuan : Kasipute

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 2 (Dua) Hari

b. Tanggal berangkat : 26 Januari 2016
c. Tanggal harus kembali : 27 Januari 2016

8. Pengikut : Nama Pangkat Jabatan

9. Pembebanan anggaran : a. Instansi :

b. Mata Anggaran : Dana BOS Tahun Anggaran 2016

10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Boeara
Pada Tanggal : 25 Januari 2016
Kepala Sekolah

Muhamad Rais, S.Pd

NIP. 19750615 200312 1 002
 Berangkat dari :
(Tempat / Kedudukan) :
Ke :
Pada tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Pejabat : Pejabat :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Pejabat : Pejabat :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Pejabat : Pejabat :

V. Tiba kembali di : Kel. Boeara Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepetingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.

Sekretaris ........................................... Sekretaris ...................................................

VI. CATATAN LAIN-LAIN :

VII. Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan, bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
(Pasal 15 dan 16 Peraturan Pemerintah No. .............................................. Tgl. ...................................................