4fb aKEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN

TEKNOLOGI
……………………………………………………………..
SSSSS

DAFTAR HADIR PESERTA

PENDAMPINGAN INDIVIDU

Hari/Tanggal :
Nama Pengajar Praktik : Henni Bunga Ria Tamba
Materi :
Kegiatan : PI-0 / PI-1/ PI -2/ PI -3/ PI -4/ PI -5 / PI -6/ PI -7/ PI -8*)
TANDA
NO NAMA UNIT KERJA/JABATAN
TANGAN
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Ket: *) Coret yang tidak perlu

Pengajar Praktik,

Henni Bunga Ria Tamba

 I. Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba diS : Berangkat :

Pada tanggal : dari Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(tempat kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
Pada tanggal : perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

VI. Catatan lain-lain :

VII. PERHATIAN : PPK yang Menerbitkan SPD, Pegawai yang Melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, Serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan – peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaan.