I.

Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) :
Ke : Probolinggo
Pada Tanggal :

KEPALA UPT PELATIHAN TEKNIS KELAUTAN, PERIKANAN,

PESISIR DAN PULAU-PULAU KECIL PROBOLINGGO

ENDAH KRISTIARINI, A.Pi, MT

Pembina Tingkat I
NIP. 19630812 198902 2 002

II. Tiba di : Probolinggo Berangkat dari : Probolinggo

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Kepala Seksi Pelatihan Teknis Kelautan, Pesisir Kepala Seksi Pelatihan Teknis Kelautan, Pesisir
dan Pulau-pulau Kecil dan Pulau-pulau Kecil

SRI LESTARI, ST SRI LESTARI, ST

Penata Penata
NIP. 19680514 200801 2 013 NIP. 19680514 200801 2 013

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas

(Tempat Kedudukan) perintah pejabat yang berwenang dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran, Kuasa Pengguna Anggaran,

ENDAH KRISTIARINI, A.Pi, MT ENDAH KRISTIARINI, A.Pi, MT

Pembina Tingkat I Pembina Tingkat I
NIP. 19630812 198902 2 002 NIP. 19630812 198902 2 002

Catatan lain-lain :

Perhatian
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Gubernur/Wakil Gubernur Pimpinan dan Anggota DPRD, PNS dan
Pegawai Non PNS yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan daerah apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian kealpaan .