I Berangkat dari :

Pada Tanggal :
Ke :
Pejabat Pembuat Komitmen,

Joaz Bily Oemboe Wanda, SP

NIP. 19700530 1 199803 1 005
II Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Bidang Tanaman Kepala Bidang Tanaman
Dinas Pertanian Kota Malang Dinas Pertanian Kota Malang

Ir. YAYUK HERMIATI, MH Ir. YAYUK HERMIATI, MH

NIP. 19661018 199202 2 001 NIP. 19661018 199202 2 001
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Bidang Tanaman Kepala Bidang Tanaman
Dinas Pertanian Kota Malang Dinas Pertanian Kota Malang

Ir. YAYUK HERMIATI, MH Ir. YAYUK HERMIATI, MH

NIP. 19661018 199202 2 001 NIP. 19661018 199202 2 001
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Bidang Tanaman Kepala Bidang Tanaman
Dinas Pertanian Kota Malang Dinas Pertanian Kota Malang

Ir. YAYUK HERMIATI, MH Ir. YAYUK HERMIATI, MH

NIP. 19661018 199202 2 001 NIP. 19661018 199202 2 001
V Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat -
singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Joaz Bily Oemboe Wanda, SP Joaz Bily Oemboe Wanda, SP

NIP. 19700530 199803 1 005 NIP. 19700530 199803 1 005
Catatan Lain-lain :

PERHATIAN : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan

perjalanan Dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat dan tiba bertanggung-jawab
berdasarkan peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya. (angka 3, Lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974
No. B.296/MK/I/4/74)
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
DINAS PERTANIAN DAN KETAHANAN PANGAN
Jalan : Polisi Militer Nomor: 7 Telp : (0380) 833214 – Fax. (0380) 832836
K U P A N G

SATUAN KERJA DINAS PERTANIAN Lembaran ke :

DAN KETAHANAN PANGAN PROVINSI NTT Kode No :
Nomor
:

SURAT PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Pembuat Komitmen : Joaz Bily Oemboe Wanda, SP

2 Nama / NIP Pegawai yang :

Melaksanakan Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan : a.
b. Jabatan / Instansi : b.
:
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas : Dalam rangka Identifikasi/ Verifikasi
Petugas Kabupaten ke Kelompok Tani

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda 2

6 a. Tempat berangkat : a.
b. Tujuan : b.

7 a. Lamanya perjalanan dinas : a.

b. Tanggal berangkat : b.
c. Tanggal harus kembali : c.
8 Pengikut : N a m a Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
9 Pembebanan Anggaran
a. Satuan Kerja : a. Dinas Pertanian dan Ketahanan Pangan
Provinsi NTT
b. Kode Mata Anggaran : b. 018.04.07.

10 Keterangan lain-lain : Surat Tugas :

No. :
TEMBUSAN disampaikan kepada :
1. Dikeluarkan di :
2. Pada Tanggal :
3.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

Joaz Bily Oemboe Wanda, SP

Pembina Tk. I
NIP. 19700530 199803 1 005