KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI (MTsN) 4 AGAM

NSM : 121113060002 NPSM : 10311226 @email : mtsnlubukbasung@kemenag.go.id
Jl. Pemuda Manggis Balai Ahad Lubuk Basung Kode Pos. 26414

Nomor : /MTs-09.02-38/KP.01.1/2021
Lembar Ke :
SURAT PERINTAH PERJALAN DINAS
(S P P D)

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala MTsN 4 AGAM

Nama Pegawai pegawai yang perjalanan dinas ZET DONNY, ST

2
NIP 19730131 200710 1 001

3 Jabatan dan golongan diri Pegawai Kepala MTsN 4 AGAM

dari : MTsN 4 Agam

Ke : Kanwil Kemenag Prov. Sumatera Barat

4 Perjalanan dinas yang diperintahkan
Transportas : Darat

Menggunak : Angkuran Umum

Selama : 1 (Satu) hari

5 Perjalanan dinas direncanakan Dari Tangga: 15 Oktober 2021

s/d Tangga : 15 Oktober 2021

6 Maksud mengadakan perjalanan Menjemput SK dan pengurusan administrasi lainnya

Pengikut Nama / NIP Tanggal Lahir Keterangan

Atas beban : DIPA-025.04.2.424885/2021

8 Perhitungan biaya perjalanan Pasal : KMA PENDIS NO.7330 TAHUN 2021

Anggaran : BOS TA 2021

9 Keterangan

Pegawai tersebut telah datang kepada

kami untuk kepentingan dinas

Tiba Tanggal : ..........................................

kembali Tanggal : ..........................................

(..............................................................)
 Berangkat dari : MTsN 4 AGAM

(Tempat kedudukan)LUBUK BASUNG

Pada Tanggal : 15 Oktober 2021

Ke : Kanwil Kemenag Prov. Sumatera Barat

Kepala Madrasah Tsanawiyah Negeri

(MTsN) 4 AGAM

ZET DONNY,ST
NIP. 19730131 200710 1 001

SM
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Kepala : Kepala :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

________________________ ____________________________
NIP. NIP.

IV Tiba di : Berangkat dari

Pada Tanggal : Ke

Pada Tanggal

________________________ ________________________
NIP. NIP.
V. Tiba di :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di
(Tempat kedudukan) Lubuk Basung atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kempentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pada Tanggal

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

ZET DONNY,ST ZET DONNY,ST

NIP. 19730131 200710 1 001 NIP. 19730131 200710 1 001
VI Catatan Lain - lain
VII Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat yang
mengsahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (Peraturan Menteri Keuangan tanggal, 25-4-
2007. Nomor.45/PMK.05/2007)