FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA, YUDISIUM

DAN SURAT PERNYATAAN

Harap diisi dengan lengkap dan benar dengan menggunakan huruf kapital

1. NIM :
2. Nama Lengkap :
3. Tempat, Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Alamat Lengkap :
: Kec.: Kab. :
: Telp./Hp :
6. Website & e-mail :
7. Nama Orang Tua/Wali : Ayah : Ibu :
8. Alamat Orang Tua/Wali :
9. Judul Skripsi :

10. Nama Dosen Pembimbing : 1. ...……………………..................... (NIY: …………………………..)

: 2. ………………………..................... (NIY: ………………….…………..)

11. Program Studi : Hukum Ekonomi Syariat (Muamalat)

Hukum Keluarga Islam (Ahwal Asy-Syakhsiyyah)

Sebagai calon wisudawan kami bersedia mentaati tata tertib pelaksanaan Wisuda Sarjana Angkatan I Tahun
2018 sebagaimana yang telah ditentukan (terutama wajib mengikuti Yudisium, gladi bersih dan tidak
meninggalkan ruangan sebelum acara wisuda berakhir). Apabila terlambat datang bearti tidak dapat mengikuti
acara wisuda tersebut, serta biaya wisuda dan lain-lain yang sudah diserahkan ke panitia tidak dapat ditarik
kembali.

Lumajang, ....................................
Petugas Pendaftaran Calon Wisuda,

....................................................... ..........................................................
nama terang dan tanda tangan
Kelengkapan persyaratan (diisi oleh Petugas Pendaftaran)

Formulir Pendaftaran

Menyerahkan (Skripsi yang telah ditandatangani oleh pembimbing dan penguji, dan telah dijilid) sebanya 4 rangkap

Tanda Bukti telah pembayaran Wisuda dari BSM sebesar Rp. 1.350.000