KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
BALAI PEMASYARAKATAN .......................
Jln. ................................................
Telepon ...................................... Faksimili ...............................
Laman : ...................................... Email : ...............................

LAPORAN PENELITIAN KEMASYARAKATAN

UNTUK ASIMILASI / PEMBEBASAN BERSYARAT / CUTI MENJELANG BEBAS / CUTI
BERSYARAT* DALAM RANGKA PENCEGAHAN DAN PENAGGULANGAN PENYEBARAN
COVID-19

Nama :
No. Register Litmas :

I. PENDAHULUAN
Penelitian Kemasyarakatan (Litmas) ini dilaksanakan berdasarkan surat
dari Lembaga Pemasyarakatan / Lembaga Pembinaan Khusus Anak / Rumah Tahanan
Negara ………….. tanggal ………. No. ……….. perihal permohonan Penelitian
Kemasyarakatan (Litmas) untuk Asimilasi / Pembebasan Bersyarat / Cuti Menjelang
Bebas / Cuti Bersyarat* dalam rangka pencegahan dan penanggulangan penyebaran
covid-19.
Litmas ini dimaksudkan untuk mengemukakan kondisi klien selama
menjalani pembinaan serta kelayakan klien untuk memperoleh Asimilasi / Pembebasan
Bersyarat / Cuti Menjelang Bebas / Cuti Bersyarat* dalam rangka pencegahan dan
penanggulangan penyebaran covid-19 dengan mempertimbangan risiko pengulangan
tindak pidana berdasarkan hasil asesmen.

II. IDENTITAS
A. Identitas Klien
1. Nama :
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
3. Nomor Register :
4. Perkara/Pasal :
5. Nomor Putusan Pengadilan :
6. Tanggal Putusan Pengadilan :
7. Lama Pidana/ekspirasi :
8. Tanggal Tahapan Pembinaan :
a. 1/3 masa pidana :
b. 1/2 masa pidana :
c. 2/3 masa pidana :
9. Tempat/ Tanggal Lahir :
10. Jenis Kelamin :
11. Agama :
12. Suku/Kewarganegaran :
13. Pendidikan Terakhir :
14. Pekerjaan :
15. Status Perkawinan :
16. Alamat terakhir :
17. Ciri-ciri Khusus :
18. Alamat menjalani Asimilasi / :
PB/CB/CMB*
19. Nomor Paspor (Khusus WNA) :

B. Identitas Penjamin
a. Nama :
b. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
c. Tempat/ Tanggal Lahir :
d. Agama :
e. Suku/Kewarganegaran :
f. Pendidikan Terakhir :
g. Pekerjaan :
1
 h. Alamat :
i. Nomor Telepon :
j. Keterangan :

III. ANALISIS TERHADAP RISIKO PENGULANGAN TINDAK PIDANA

(Uraikan analisa pembimbing kemasyarakatan terhadap kelayakan WBP untuk
memperoleh Asimilasi / pembebasan Bersyarat / Cuti Menjelang Bebas / Cuti Bersyarat*
dalam rangka pencegahan dan penanggulangan penyebaran covid-19 dengan
mempertimbangkan perkembangan sikap dan perilaku WBP selama menjalani masa
pembinaan serta risiko kemungkinan mengulangi tindak pidana berdasarkan hasil
asesmen, termasuk rencana klien dan Penjamin apabila klien memperoleh Asimilasi /
pembebasan Bersyarat / Cuti Menjelang Bebas / Cuti Bersyarat*)

IV. KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

(Kesimpulan adalah rangkuman atas uraian yang sebelumnya telah dikemukakan
dalam laporan litmas. Kesimpulan dinarasikan dalam bentuk poin-poin penting yang
bisa diperoleh dari hasil analisis memuat penyebab klien melakukan tindak pidana,
perkembangan pembinaan klien serta rencana klien setelah meperoleh Asimilasi /
pembebasan Bersyarat / Cuti Menjelang Bebas / Cuti Bersyarat* dan hasil asesmen).

(Uraikan secara jelas rekomendasi PK berdasarkan kesimpulan dan hasil sidang TPP
mengenai rekomendasi Asimilasi / pembebasan Bersyarat / Cuti Menjelang Bebas / Cuti
Bersyarat* dalam rangka pencegahan dan penanggulangan penyebaran covid-19)

V. PENUTUP
Demikian Laporan Hasil Penelitian Kemasyarakatan (LITMAS) ini dibuat untuk
digunakan sebagai salah satu persyaratan dan bahan pertimbangan di dalam usulan
pelaksanaan Asimilasi / pembebasan Bersyarat / Cuti Menjelang Bebas / Cuti Bersyarat*
dalam rangka pencegahan dan penanggulangan penyebaran covid-19 klien yang
bersangkutan.

Mengetahui, Pembimbing Kemasyarakatan/Asisten

Kepala Pembimbing Kemasyarakatan

..............................................
NIP. ...................................... ..............................................
NIP. ......................................

Keterangan :
*) pilih salah satu sesuai dengan jenis usulan program pembinaan