PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIDOREJO
Jln. Ir. Sutami KM.45 Desa Sidorejo Kecamatan Sekampung Udik Kode Pos 34183

FORM EVALUASI KELENGKAPAN ISI INFORM CONSENT

NO Kelengkapan inform consent Lengkap

Ya Tidak
1 Identitas Pasien
 Nama Pasien
 Umur
 Jenis
 Kelamin
 Alama
 No RM
2 Identitas Keluarga Pasien
 Nama Pemberi Persetujuan
 Umur
 Jenis Kelamin
 Alamat
3 Persetujuan Jenis Tindakan
 NamaTindakan
4 Informasi Penyakit dan Tindakan
5 Autentifikasi
 Nama dan Tanda Tangan Dokter
 Nama dan Tanda Tangan Pasien/ Keluarga Pasien
 Nama danTanda Tangan Saksi

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sidorejo Tim Mutu
Petugas

Hj.Emyatun, SKM
NIP.196604111986032004 (…………………………..)