AKADEMI AKUPUNKTUR SURABAYA

Jl. Parang Kusumo 14 Surabaya – 60176 Telp. 031.3526916

Email : akademi.akupunktur@gmail.com http ://www.aas.ac.id

Akreditasi BAN-PT No : 891/SK/BAN-PT/Akred/PT/VIII/2015

Akreditasi LAM-PTKes No : 0179/LAM-PTKes/Akr/Dip/V/2021

LEMBAR DATA PASIEN

Data Umum

Tanggal 3 0 1 1 2 0 2 1 Kunjungan 1 No RM 41
Periksa Ke

Ibu Umiyanah
Nama Pasien Laki- Perempuan*
laki*

Tanggal 0 8 0 8 1 9 7 2 Usia saat diperiksa 4 Tahun/

Lahir 9 bulan*

Alamat Dsn. Kedungsekar Lor RT 01 RW 02 Ds. Kedungsekar Benjeng Gresik

No. telepon x x x x x x x x x x x 0 9 9 0

Agama Islam Pendidikan SMP

Terakhir

Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Status Pernikahan* Sudah Belum

Pernyataan Pemeriksa:
Gresik , 30 November 2021

Dengan ini saya menyatakan bahwa lembar data status pasien

ini saya isi dengan data yang asli, valid, tanpa rekayasa, dan
dapat dipertanggung jawabkan.
( IBNU SUKRON MUTTAQIN )

*) pilih salah satu

 LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN
(Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Umiyanah
Tempat/Tanggal Lahir : Gresik, 08 Agustus 1972
Nomor KTP : 3525xxxxxxxxxxx
Alamat : Dsn. Kedungsekar Lor RT 01 RW 02
Ds. Kedungsekar Benjeng Gresik

Menyetujui segala pemeriksaan dan tindakan akupunktur yang akan diberikan kepada*) diri saya
sendiri/ suami/ istri/ ayah/ ibu/ anak/ lainnya (sebutkan) :
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Nomor KTP :

Alamat :

sesuai dengan standar dan etika profesi.

Saya mengerti sepenuhnya dan dapat menerima segala pemeriksaan dan tindakan yang akan diberikan,
beserta segala risiko dan efek samping yang mungkin muncul, yang telah dijelaskan oleh pemeriksa; dan
tidak akan mengajukan tuntutan hukum apabila risiko dan efek samping tersebut terjadi.

Demikianlah surat persetujuan ini saya isi dan tanda tangani dengan penuh kesadaran, tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun.

Ditandatangani di Gresik, tanggal 30 November 2021

Pemeriksa / terapis, Yang membuat pernyataan,

( IBNU SUKRON MUTTAQIN ) ( UMIYANAH )

 Vital Sign

Tekanan darah 100/70 mmHg Frekuensi 62 / menit

nadi

Respirasi 10 / menit Suhu tubuh 36 ° Celsius

Berat badan 62 kilogram Tinggi badan 155 centimeter

Kondisi umum* Compos Sopor Somnolence Delirium Coma

mentis

Catatan Alergi

Riwayat alergi* Tidak ada/

Ada,
terhadap:

Diagnosis Medis (jika ada)

Sebutkan diagnosis medis dari dokter yang
merawat/merujuk

Anamnesis

Keluhan Utama Kepala berputar - putar Auto/ Allo Pada:

anamnesis )* ..................................
.

Riwayat (menjelaskan secara rinci riwayat keluhan utama yang saat ini
dirasakan)
Keluhan

- Pusing berputar dirasa sudah 4 hari

- Makan tidak teratur
- Nyeri tumpul dan menjalar di area perut sebelah kiri
- Sudah periksa ke bidan setempat dan diberi obat
- Dulu pernah di diagnosa vertigo (8 tahun yang lalu)

Keluhan
Tambahan

- Kembung
- Rasa mual

Riwayat (menjelaskan secara rinci riwayat keluhan tambahan yang saat ini
dirasakan)
Keluhan

- Pola makan tidak teratur

- Stres, banyak berpikir
- Tidur sering pakai kipas angin

Inspeksi

Shen Semangat kurang Semangat

Ekspresi umum Tidak ceria

Sinar mata Tidak Bersinar

Se Kompleksi wajah Pucat

Singtay Bentuk tubuh Sedang

Gerak gerik Terbatas

Sikap / Posisi tubuh Agak Membungkuk

Bagian Tubuh Mata Simetris, kadang pakai kaca mata minus 2.5

Hidung Simetris tidak ada sekret

Telinga Simetris, tidak ada Sekret

Mulut dan bibir Kering

Kulit Lembab

Rambut Hitam dan beruban

Keringat Tidak berkeringat

 Inspeksi Lidah

Otot lidah Warna Merah muda Skema Lidah

Gerak Sedikit ada tremor

Bentuk Gemuk

Kelembaban Lembab

Selaput lidah Warna Putih

Ketebalan Tebal

Kelembaban Lembab

Letak kelainan Ada tapak gigi di sisi lidah

Bawah lidah Kondisi vena Keunguan

Auskultasi dan Olfaksi

Pendengaran Suara bicara Jelas dan lemah

Suara nafas Terdengar halus

Suara batuk Tidak terdengar batuk

Suara dahak Tidak terdengar dahak

Suara cegukan Tidak terdengar cegukan

Penciuman Bau mulut Tidak ada bau mulut

Bau keringat Tidak ada bau keringat

Bau riak Tidak ada bau riak

Bau air seni Tidak ada bau air seni

Bau tinja Tidak ada bau tinja

 Anamnesa

Riwayat Penyakit dahulu -

penyakit

Penyakit -
keluarga /
bawaan

Terapi / obat- -
obatan yang
dikonsumsi

Pola hidup Kerja Ibu Rumah Tangga

Aktivitas fisik Bangun pagi hari jam 04.30,

sehari-hari /
olahraga melakukan pekerjaan rumah tangga

mengasuh cucu

Istirahat dan Tidur malam jam 21.00 Wib – bangun jam

tidur 04.30

Pola emosi - Pemikir

Fungsi indera Mata - Berkacamata minus 2,5

Telinga - Tidak ada cairan dan tidak berdenging

Hidung - Tidak ada ingus

Mulut - Tidak ada sariawan, terkadang ada rasa

pahit

Kulit - Tidak ada alergi

Pola Makan

Makanan Nafsu makan Tidak ada/ Kurang/ Sedikit/ Baik/ Berlebihan

Frekuensi makan 1 2 3 4 >5 / hari

x x x x x

Jenis makanan Nasi

Porsi makan Sedang (1 centong)

 Kecenderungan manis/ asam/ pahit/ asin/ pedas/ tawar/ tidak ada
rasa

Camilan Gorengan pedas

Minuman Frekuensi minum 2 3 4 5 ≥ gelas/ hari

x x x x 8x

Jenis minuman Air Putih

Panas/dingin Suka dingin

Pola Defekasi & Miksi

Buang Air Frekuensi 1 2 3 4 >5 / hari

Besar x x x x x
(BAB)
Konsistensi Pagi hari Darah* Ada Tida
k

Bentuk Agak lembek Warna Normal

Mengejan/tidak Tidak Mengejan

Buang Air Kecil Frekuensi 1 2 3 4 >5 / hari

(BAK) x x x x x

Jumlah Banyak

Warna Jernih Darah* Ad Tida

a k

Kepekatan Tidak ada kepekatan Nanah* Ad Tida

a k

BAK malam hari Terkadang malam hari

Kesehatan Reproduksi (pasien perempuan)

Gestasi (G) - Partus (P) - Aborsi (A)

....... Kali hamil ...... Kali ...... Kali keguguran
melahirkan

Menstruasi Siklus menstruasi Normal

Lama menstruasi 4 Hari

Frekuensi Teratur / Tidak teratur

Nyeri Ada / Tidak ada nyeri

Warna mens Merah

Volume darah Sedikit / Sedang (normal) / Banyak

Bekuan / Tidak ada

 gumpalan darah

Keputihan Volume Sedikit / Sedang (normal) / Banyak

Warna

Bau Ada / Tidak ada bau

Rasa gatal Ada / Tidak ada rasa gatal

Hub. Sexual Frekuensi Normal

Kesehatan Reproduksi (pasien laki-laki)

Hub. Sexual Frekuensi

Gangguan

Status Pediatri (jika perlu)

Lama Masalah
kehamilan selama
kehamilan

Berat badan Masalah

lahir selama
persalinan

Panjang badan Lama menyusu

lahir

Penyakit Vaksinasi yang

selama bayi pernah didapat

Sindroma Patologi Organ Zang Fu

Hati Mata Minus 2,5, Vertigo

Jantung Terkadang susah tidur

Pericardium Ada palpitasi

Limpa Terkadang Mudah lelah

Paru Tidak ada batuk

Ginjal Rambut tipis sedikit beruban

Kand. Rasa pahit di mulut

Empedu

Usus Kecil Tidak ada mules

Sanjiao Tidak ada pembengkakan

Lambung Kembung, mual

Usus Besar BAB 1 Kali di pagi hari, lembek

Kand. Jernih & banyak

Kemih

Palpasi Nadi

Kedalaman Superfisial Moderate Dalam

Kecepatan Cepat Lambat

Kekuatan Kuat Normal Lemah

Nadi Kiri Kanan

Khusus
Cu Lemah : Jantung Cu Lemah : Paru-paru
n n
寸 寸

G Lemah : Hati Gu Lemah Limpa

ua an
n
关
关

Ch Lemah : Ginjal Ch Lemah : Pericardium

i i
尺 尺

Palpasi Lokal

Lokasi Tengkuk Leher

Pergeraka Keterbatasan gerak di area leher

n / ROM

Sensasi Nyeri Lainnya

Skala 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
nyeri

Keteganga Ada ketegangan otot di area leher

n otot

Pembengk Tidak ada pembengkakan

akan

Kelaianan Ketika dibuat untuk berdiri kepala terasa memutar, dibuat menoleh ke kiri atau ke kanan keluhan
fungsi memutar semakin dirasa parah
 Palpasi Titik Khusus
Shu belakang Mu depan Yuan
Organ
Titik Reaksi Titik Reaksi Titik Reaksi
1. Paru BL-13 LU-1 Kemeng LU-9

2. Jantung BL-15 CV-14 Kemeng HT-7

3. Pericardium BL-14 CV-17 PC-7

4. Limpa BL-20 Nyeri LR-13 Enak SP-3 Nyeri

5. Ginjal BL-23 Nyeri GB-25 KI-3

6. Hati BL-18 Nyeri LR-14 Nyeri LR-3 Nyeri

7. Lambung BL-21 Nyeri CV- 12 Nyeri ST-42 Nyeri

8. Usus besar BL-25 ST-25 LI-4

9. Usus kecil BL-27 CV-4 SI-7

10. Kandung kemih BL-28 CV-3 BL-64

11. Kandung empedu BL-19 Nyeri GB-24 GB-40

12. Sanjiao BL-32 CV-5 SJ-4

Kesimpulan Pemeriksaan

Diagnosis / Asuhan
Akupunktur Pasien usia 49 tahun, datang dengan keluhan kepala terasa berputar

Penyebab oleh PPD ( stres , banyak berpikir & emosi )

PPL ( angin dingin )

Defisiensi QI limpa

Nama Penyakit Vertigo

menurut ICD 10

Terapi Akupunktur

Prinsip terapi
Meningkatkan Qi limpa

Pemilihan titik Nama dan Nomor Titik Penusukan Bilateral / Manipulasi

 Kanan / Kiri

Cv 12 : zhongwan Ventral Tonifikasi

Sp 6 : Sanyinjiao Bilateral Tonifikasi

St 36 : zusanli Bilateral Tonifikasi

Bl - 20 : Pishu Bilateral Tonifikasi

Sp 3 : taibai Bilateral Tonifikasi

Bl 21 : weishu Bilaterar Tonifikas

Alasan pemilihan Cv 12 : tonifikasi qi limpa

titik
St 36 : meningkatkan qi limpa

Sp 3 : merupakan titik yuan limpa ( untuk tonifikasi Qi limpa )

Sp 6 : tonifikasi Qi limpa

Bl 20 & Bl 21 : untuk mengatasai keadaan Defiensi yg menahun pada limpa &

lambubg

Rangsangan Manual
Thermal : moksa / lampu TDP / infrared
Elektrik : stimulator

Frekuensi 2 Hari sekali (3x Seminggu)

Terapi

Saran/Anjuran

- Minum air putih hangat -Istirahat cukup

- Menghindari dingin/kipas angin -Terapi rutin seminggu 2 kali
-mengkonsumsi makanan yang bersifat
- Refresing sesuai hobinya menghangatkan:jahe, bawang bombay, daging
sapi, daging domba, kayu manis
Hari/tanggal Jadwal Terapi Berikutnya 0 3 1 2 2 0 2 1

Catatan Tambahan

Pengesahan Status

Pembimbing Klinik Mahasiswa

( Dyah Prapti Wahyuni, M.kes. ) ( Ibnu Sukron Muttaqin )