Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Surakarta

Jurusan Akupunktur

BLANKO PENGKAJIAN
PASIEN AKUPUNKTUR
Identitas Pemeriksa dan Terapis Form 0-1
Nama NADIA CHASANY PUTRI
Pemerik-sa
dan Terapis
Nomor Induk 2 4 0 0 1 8 0 24
P 2 7
Tempat Taruloyo, RT 07, RW 04, Cermo, Sambi, Boyolali
Periksa
Data Umum Form 0-2
Tanggal 0 1 - 1 1 - 2 0 2 0 Kunjungan 1 No
Periksa Ke: RM
Laki-
Nama Pasien Tn. S Perempuan*
laki*
Tanggal 0 3 - 0 1 - 1 9 6 9 Usia saat diperiksa Tahun/bulan*
Lahir
Alamat Taruloyo, RT 07, RW 04, Cermo, Sambi, Boyolali

No. telepon
Agama Islam Pendidikan SMA
Terakhir
Pekerjaan Satpam dan Petani Status Pernikahan* Sudah Belum
Rujukan dari dr. Spesialis

Pernyataan Pemeriksa: ________,

__________________20___
Dengan ini saya menyatakan bahwa blanko status pasien ini
saya isi dengan data yang asli, valid, tanpa rekayasa, dan dapat
dipertanggung jawabkan.

Tanda Tangan Pemeriksa

Daftar Isi Blanko Status:

Halaman 1.................................. Lembar Persetujuan Tindakan
Halaman 2.................................. Vital Sign, Catatan Alergi, Diagnosis Medis, Anamnesis Medis
Halaman 3.................................. Status Diet, Status BAB-BAK, Status Lokalis, Status Ginekologis
Halaman 4.................................. Status Pediatri, Status Organ/Meridian
Halaman 5.................................. Lidah, Nadi, Pemeriksaan Tambahan, Pemeriksaan Laboratorium
Halaman 6.................................. Kesimpulan Pemeriksaan, Terapi Akupunktur, Saran/Anjuran, Catatan Tambahan,
Pengesahan Status
Halaman 7, 8.............................. Blanko Follow-up Pasien Akupunktur
Catatan: *) Pilih salah satu

- HALAMAN 1 ADA DI SEBALIK -

 LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap Sutarjo

Tempat/Tanggal Kab.Semarang, 03 Januari 1969
Lahir
Nomor KTP 3309100301690001
Alamat Taruloyo, RT 07, RW 04, Cermo, Sambi, Boyolali

Menyetujui segala pemeriksaan dan tindakan akupunktur yang akan diberikan kepada*) diri saya sendiri /
suami / istri / ayah / ibu / anak / lainnya, sebutkan___________________________ :
Nama Lengkap Sutarjo
Tempat/Tanggal Kab.Semarang, 03 Januari 1969
Lahir
Nomor KTP 3309100301690001
Alamat Taruloyo, RT 07, RW 04, Cermo, Sambi, Boyolali

sesuai dengan standar dan etika profesi medis dan akupunktur.

Saya mengerti sepenuhnya dan dapat menerima segala pemeriksaan dan tindakan yang akan diberikan,
beserta segala risiko dan efek samping yang mungkin muncul, yang telah dijelaskan oleh pemeriksa; dan
tidak akan mengajukan tuntutan hukum apabila risiko dan efek samping tersebut terjadi.

Demikianlah surat persetujuan ini saya isi dan tanda tangani dengan penuh kesadaran, tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun.

Ditandatangani di _____________________________, tanggal __________________________20_____

Saksi 1 Yang membuat pernyataan,

Saksi 2 Pemeriksa dan Terapis,

*) pilih salah satu

Vital Sign Form 2-1
Tekanan darah 150/90 mmHg Frekuensi 80x / menit
nadi
Respirasi 18x / menit Suhu tubuh 36,5 ° Celsius
Berat badan 65 kilogram Tinggi badan 158 centimeter

1|Halaman
Kondisi Compos mentis Sopor Somnolen Delirium Coma
umum*
Catatan Alergi Form 2-2
Riwayat Ada, Tidak ada alergi makanan ataau lingkungan
alergi* terhadap:
Tidak ada
Diagnosis Medis (jika ada) Form 2-3
Sebutkan diagnosis medis dari dokter yang merawat/merujuk

Anamnesis Medis Form 2-4

Keluhan Nyeri Lutut Auto- Allo-anamnesis*
Utama anamnesis*
Pada:
Riwayat
Menjelaskan secara rinci keluhan utama
Penyakit
Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri lutut sebelah kiri, keluhan dirasakan kurang
lebih sudah 2 minggu, skala nyeri yang dirasakan pasien berada pada angka 6. Keluhan
pertama kali muncul pada saat pasien mengangkat padi disawah 8 karung besar dengan
berjalan kaki dan Pasien mengatakan lutut terasa linu dan nyeri yang menetap. Sehingga
ketika digunakan untuk aktivitas sangat terhambat dan pasien juga merasakan mual pada
perutnya. Keluhan pasien diperparah ketika terkena suhu dingin dan beraktivitas yang
berlebih. Keluhan diperingan ketika tubuhnya diberi penghangatan dan digunakan untuk
istirahat.

Keluhan Pusing ringan ketika di malam hari

Tambahan
Riwayat - Magh/ gastritis ( kurang lebih sudah 2 tahun yang lalu)
Penyakit karena intake makanan yang tidak teratur
Dahulu
- Hipertensi ( 2014 – sekarang )
Mungkin penyakit ini di dapat oleh faktor keturunan yang juga dialami oleh
ayah pasien

Riwayat - Hipertensi yang di derita oleh ayah pasien

Penyakit
Keluarga/
Lingkungan

Riwayat Terapi Tidak ada riwayat terapi atau obat yang di konsumsi
atau Obat-
obatan yang
Dikonsumsi

Status Diet Form 3-1

Makanan Nafsu makan Kurang baik
Frekuensi makan 2x sehari

2|Halaman
 Jenis makanan Kering
Porsi makan 2 centong nasi
Kecenderungan rasa Pedas
Camilan Gorengan
Minuman Frekuensi minum 7-8 gelas belimbing / hari
Jenis minuman Air putih
Volume minum sehari 1000 – 1200 ml/ hari
Panas/dingin Hangat
Status BAB-BAK Form 3-2
Buang Air Frekuensi 1x sehari
Besar Konsistensi Padat Darah* Ada Tidak
Bentuk Lonjong Warna Kuning kecoklatan
Mengejan/tidak Tidak mengejan
Buang Air Frekuensi 5-6 x/ hari
Kecil Jumlah Banyak
Warna Jernih putih Darah* Ada Tidak
Kepekatan Tidak pekat Nanah* Ada Tidak
BAK malam hari Tidak ada
Status Lokalis (jika ada) Form 3-3
Lokasi Nyeri lutut di bagian kaki kiri
Penampilan Tidak ada benjolan dan tidak nampak kemerahan
Luar
Pergerakan Terbatas
Sensasi* Seperti semut
Nyeri Panas Gatal Baal/Kebas
merayap
Perabaan Tidak ada benjolan/ bengkak pada bagian lutu yang terasa nyeri dan jika ditekan pasien
merasakan enak atau linu
Gambar Tidak ada
skematis
(jika perlu)
Status Ginekologis (pasien perempuan) Form 3-
4
Gestasi (G) - Partus (P) - Aborsi (A) -
Kali hamil Kali melahirkan Kali keguguran
Menstruasi Usia mens pertama
Tanggal mens terakhir
Jarak antar mens
Lama mens
Teratur/tidak teratur
Nyeri perut
Nyeri pinggang
Warna mens
Volume darah
Bekuan darah
Keputihan Jumlah
Warna
Bau
Gatal
Kehamilan Kehamilan ke-
(jika pasien Usia kehamilan
sedang hamil) Masalah selama
kehamilan
Status Pediatri (jika perlu) Form 4-1
Lama - Masalah selama -
kehamilan kehamilan
Berat badan - Masalah selama -
lahir persalinan
3|Halaman
Panjang badan - Lama menyusu -
lahir
Penyakit selama - Vaksinasi yang pernah -
bayi didapat
Status Organ/Meridian Form 4-2
Sistem Hati
Hati/Kandung - Pusing Kandung empedu
Empedu - Mudah emosi
- Pasien merasakan kaku leher ketika keluhan
semakin memberat
- Pasien tidak merasakan nyeri pada ulu hati

Sistem Jantung
Jantung/Usus - Mudah lupa Usus halus
Halus - Hipertensi
Pasien tidak ada keluhan borborygmus

Sistem Limpa/ limpa

Lambung - Kelemahan pada otot Lambung
- Rasa berat diekstremitas bawah Pasien tidak merasakan rasa penuh pada
- Mudah lelah
perut
Pasien merasakan mual namun tidak muntah

Sistem Paru- paru- paru

paru/Usus ( tidak ada status organ) Usus besar
Besar
Pasien tidak ada keluhan konstipasi
Pasien tidak ada keluhan diare

Sistem Ginjal
Ginjal/Kandun - Nyeri lutut Kandung kemih
g Kemih
- Pasien tidak ada keluhan buang air kecil
saat malam hari

Sistem Lain- Wei pasien : tidak menglami demam

lain
Qi pasien : mudah lelah
(mencakup Wei-
Qi-Ying-Xue, Ying pasien : tidak ada keringat spontan
meridian lokal,
Xue pasien : tidak ada perdarahan
meridian
ekstra,
substansi vital,
dsb.)

Lidah Form 5-1

Dasar Lidah Warna Merah muda Gambar Lidah
Ukuran Gemuk
Tapak gigi Sedikit tapak gigi
Bercak sianotik Tidak ada

4|Halaman
Selaput Lidah Warna Putih
Ada fisura bgn Tebal/tipis Tebal
tengah Permukaan Lembab, ada fisura
Mengelupas Tidak mengelupas
Nadi (lingkari yang ditemukan) Form 5-2
Kedalaman* Superfisial (Fu) Normal Dalam/Tenggelam (Chen)
Kecepatan* Cepat (Shu) Normal Lambat (Huan)
Ukuran* Besar (Hong) Normal Tipis (Xi)
Kekuatan* Sangat Kuat (Shi) Kuat Normal Lemah (Xu)
Jenis Nadi Tegang (Xuan) Ketat (Jin) Licin (Hua)
Abnormal Seret (Se) Sangat Tipis (Wei) Kosong (Kong)
Diferensiasi Kiri Kanan
Lokasi Cun Cun Normal
Kuat / normal
寸 寸
Guan Guan Lemah /normal
Kuat / normal
关 关
Chi Chi Lemah
Lemah
尺 尺
Pemeriksaan Tambahan (jika Form 5-3
perlu)
Mencakup pemeriksaan fisik spesifik untuk neurologi, dermatologi, penyakit dalam,
penyakit bedah, obstetri-ginekologi, dsb.

Pemeriksaan Laboratorium (jika Form 5-4

ada)
Hemoglobin GDS Kolesterol total
Eritrosit GDP Trigliserida
Leukosit GD 2 jam PP LDL
Trombosit HbA1C HDL
LED SGOT Rasio
LDL/HDL
Asam urat SGPT Ureum
GGT Kreatinin
Pemeriksaan Meliputi pemeriksaan kimia darah lain, imunologi,
feses, urin, radiologis, EKG, EEG, dsb.
Laboratorium
Lainnya

Kesimpulan Pemeriksaan Form 6-1

Nama Kode

Penyakit
dalam
Chinese
5|Halaman
Medicine
Sindrom - Defisiensi Qi Limpa Mengganggu Ginjal
Penyakit dan
Kode menurut ( Kasus Nyeri lutut pada Tn. S pada sindrom Defisiensi Qi
WHO limpa Mengganggu Ginjal oleh karena faktor overwork )
(dapat lebih
dari satu)

Prinsip Terapi Menguatkan Qi limpa dan lambung

dan Kode Sedasi Organ Hati
menurut
Memupuk Yang dan membuang patogen dingin
WHO

Terapi Akupunktur Form 6-2

Titik Utama CV 12
(simtomatik) EX-LE 4 ( Titik Lokal Nyeri Lutut)
EX-LE 5 ( Titik Lokal Nyeri Lutut)
Titik BL 20 ( Menguatkan Limpa )
Diferensial ST 36 ( Menguatkan Qi dan Darah, Menguatkan Daya Tahan Tubuh )
(kausatif) SP 6 ( Pertemuan 3 Organ Yin, Menguatkan Jiao Tengah )
SJ 5 ( Memupuk Yang, Membuang Pathogen Dingin)
LV 3 ( Menenangkan pikiran dan titik yuan pada meredian hati )
Alat Bantu Elektrostimulator, bengkok, alkhohol
Terapi
Frekuensi 3x seminggu
Terapi
Saran/Anjuran Form 6-3
 Pasien dianjurkan untuk mengatur jadwal makan secara teratur
 Hindari makan makanan yang bersifat dingin, dianjurkan minum yang hangat seperti jahe, ginseng,
madu.
 Mengkonsumsi air minimal 2 liter (8 gelas) perhari
 Istirahat cukup untuk mengembalikan kondisi tubuh agar vit kembali, minimal waktu tidur selama 6-8
jam per hari

Hari/tanggal Jadwal
- -
Terapi Berikutnya
Catatan Tambahan Form 6-4

Pengesahan Status Form 6-5

Pembimbing Klinik I Pembimbing Klinik II

Nama Nama

NIP NIP

BLANKO FOLLOW-UP PASIEN AKUPUNKTUR

6|Halaman
Kunjunga
Perkembangan Kondisi Pasien Tindak Lanjut Terapi
n Ke- / Tgl.

Kunjunga
Perkembangan Kondisi Pasien Tindak Lanjut Terapi
n Ke- / Tgl.

7|Halaman
8|Halaman