RS.

Asri Medika sangat menghargai waktu yang anda berikan untuk mengisi kuesioner mengenai pelayanan
dan fasilitas mengenai pelayanan dan fasilitas kami. Terimakasih

Nama :……………………………………………………………………………………….
Pasien baru Pasien rutin
Umur :……………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : L/P
Pekerjaan :………………………………………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………………………………………..
Ruang Perawatan :……………………………………………………………………………………….
Nama Dokter Yang Merawat
Nomor HP :…………………………………………………………………………………………
Pendidikan : SD / SMP / SMK / D III / S I
Jaminan Kesehatan : Perusahaan / Asuransi / Umum / BPJS Kesehatan / BPJS Ketenagakerjaan

Nyatakan penilaian anda dengan memberi tanda ( X ) Sangat Cukup Baik Kurang Sangat
Baik Baik Baik Kurang
Baik

1. Bagaimana penilaian anda mengenai Pendaftaran di Rumah Sakit kami

a. Keramahan & Kesopanan
b. Penuh Perhatian dan Tanggap
c. Informatif Dalam Memberi Penjelasan
d. Kecepatan dan keterampilan dalam melayani

2. Bagaimana penilaian anda mengenai Perawat di Rumah Sakit kami

a. Keramahan & Kesopanan
b. Penuh Perhatian dan Tanggap
c. Informatif Dalam Memberi Penjelasan
d. Kecepatan dan keterampilan dalam melayani

3. Bagaimana penilaian anda mengenai Petugas Dokter di Rumah Sakit kami

a. Keramahan & Kesopanan
b. Penuh Perhatian dan Tanggap
c. Informatif Dalam Memberi Penjelasan
d. Kecepatan dan keterampilan dalam melayani

4. Bagaimana penilaian anda mengenai Petugas Apotik di Rumah Sakit kami

a. Keramahan & Kesopanan
b. Penuh Perhatian dan Tanggap
c. Informatif Dalam Memberi Penjelasan
d. Kecepatan dan keterampilan dalam melayani

5. Bagaimana penilaian anda mengenai Petugas Laboratorium di Rumah Sakit kami

a. Keramahan & Kesopanan
b. Penuh Perhatian dan Tanggap
c. Informatif Dalam Memberi Penjelasan
d. Kecepatan dan keterampilan dalam melayani
Nyatakan penilaian anda dengan memberi tanda ( X ) Sangat Cukup Baik Kurang Sangat
Baik Baik Baik Kurang
Baik

6. Bagaimana penilaian anda mengenai Petugas Radiologi di Rumah Sakit kami

a. Keramahan & Kesopanan
b. Penuh Perhatian dan Tanggap
c. Informatif Dalam Memberi Penjelasan
d. Ketepatan Waktu Dalam Melayani

7. Bagaimana penilaian anda mengenai Petugas Kasir di Rumah Sakit kami

a. Keramahan & Kesopanan
b. Penuh Perhatian dan Tanggap
c. Informatif Dalam Memberi Penjelasan
d. Ketepatan Waktu Dalam Melayani

8. Bagaimana penilaian anda mengenai Menu Makanan di Rumah Sakit kami

a. Cara Penyajian
b. Rasa
c. Variasi Menu Makanan
d. Ketepatan Waktu

9. Bagaimana penilaian anda mengenai Bagian Umum di Rumah Sakit kami

a. Kebersihan kamar mandi & WC
b. Kebersihan Lingkungan
c. Tata Ruang
d. Keamanan dan Kenyamanan

10. Bagaimana penilaian anda mengenai Bagian Umum di Rumah Sakit kami
a. Kebersihan kamar mandi & WC
b. Kebersihan Lingkungan
c. Tata Ruang
d. Keamanan dan Kenyamanan
e. Petugas Security
f. Ruang Tunggu
g. Tata Perparkiran

Pesan dan Saran

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Cikarang 2019

( ………...…………………………. )

Jika anda merasa puas dengan pelayanan kami silahkan rekomendasikan RS.Asri Medika kepada keluarga dan kerabat anda
Jika anda merasa tidak puas dengan pelayanan kami silahkan hubungi bag. Humas & Marketing ( Dewi ( 0812 1817 1183 )