BLANKO PENGKAJIAN

PASIEN AKUPUNKTUR
Identitas Pemeriksa dan Terapis Form 0-1
Nama
Pemerik-sa
dan Terapis
Nomor Induk
P 2 7
Tempat
Periksa
Data Umum Form 0-2
Tanggal 1 9 - 0 9 - 2 0 2 0 Kunjungan Ke: 1 No RM
Periksa

Nama Pasien Ny. A Laki-laki* Perempuan*

Tanggal Lahir 2 5 - 0 8 - 1 9 6 9 Usia saat diperiksa 50 Tahun/bulan*

Alamat JUMAPOLO, RT 01/ RW 01, JUMAPOLO, KARANGANYAR

No. telepon 0 8 5 2 9 3 5 1 1 8 2 2
Agama ISLAM Pendidikan Terakhir SMA
Pekerjaan IBU RUMAH TANGGA Status Pernikahan* Sudah Belum
Rujukan dari dr. Spesialis

Pernyataan Pemeriksa: ________,

__________________20___
Dengan ini saya menyatakan bahwa blanko status pasien ini
saya isi dengan data yang asli, valid, tanpa rekayasa, dan
dapat dipertanggung jawabkan.

Tanda Tangan Pemeriksa

Daftar Isi Blanko Status:

Halaman 1.................................. Lembar Persetujuan Tindakan
Halaman 2.................................. Vital Sign, Catatan Alergi, Diagnosis Medis, Anamnesis Medis
Halaman 3.................................. Status Diet, Status BAB-BAK, Status Lokalis, Status Ginekologis
Halaman 4.................................. Status Pediatri, Status Organ/Meridian
Halaman 5.................................. Lidah, Nadi, Pemeriksaan Tambahan, Pemeriksaan Laboratorium
Halaman 6.................................. Kesimpulan Pemeriksaan, Terapi Akupunktur, Saran/Anjuran, Catatan Tambahan,
Pengesahan Status
Halaman 7, 8.............................. Blanko Follow-up Pasien Akupunktur
Catatan: *) Pilih salah satu

- HALAMAN 1 ADA DI SEBALIK -

 LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap AGUSTINA SRI

Tempat/Tanggal Lahir KARANGANYAR, 25 AGUSTUS 1969
Nomor KTP 3313036508690002
Alamat JUMAPOLO, RT 01/ RW 01, JUMAPOLO, KARANGANYAR

Menyetujui segala pemeriksaan dan tindakan akupunktur yang akan diberikan kepada*) diri saya
sendiri / suami / istri / ayah / ibu / anak / lainnya, sebutkan___________________________ :
Nama Lengkap AGUSTINA SRI
Tempat/Tanggal Lahir KARANGANYAR, 25 AGUSTUS 1969
Nomor KTP 3313036508690002
Alamat JUMAPOLO, RT 01/ RW 01, JUMAPOLO, KARANGANYAR

sesuai dengan standar dan etika profesi medis dan akupunktur.

Saya mengerti sepenuhnya dan dapat menerima segala pemeriksaan dan tindakan yang akan diberikan,
beserta segala risiko dan efek samping yang mungkin muncul, yang telah dijelaskan oleh pemeriksa; dan
tidak akan mengajukan tuntutan hukum apabila risiko dan efek samping tersebut terjadi.

Demikianlah surat persetujuan ini saya isi dan tanda tangani dengan penuh kesadaran, tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun.

Ditandatangani di _____________________________, tanggal __________________________20_____

Saksi 1 Yang membuat pernyataan,

Saksi 2 Pemeriksa dan Terapis,

*) pilih salah satu

Vital Sign Form 2-1

Tekanan darah 110/80 mmHg Frekuensi nadi 75 / menit

1|Halaman
Respirasi 16 / menit Suhu tubuh 36,1 ° Celsius
Berat badan 43 kilogram Tinggi badan 157 centimeter
Kondisi umum* Compos Sopor Somnolen Delirium Coma
mentis
Catatan Alergi Form 2-2
Riwayat alergi* Ada,
terhadap:
Tidak ada
Diagnosis Medis (jika ada) Form 2-3
Sebutkan diagnosis medis dari dokter yang merawat/merujuk

Anamnesis Medis Form 2-4

Keluhan Utama Nyeri perut pada bagian ulu hati tepatnya Auto- Allo-anamnesis*
pada perut bagian atas. Nyeri dirasakan anamnesis*
kurang lebih 2 hari yang lalu Pada:
Riwayat Menjelaskan secara rinci keluhan utama
Penyakit Pasien datang dengan keluhan utama yaitu perut terasa nyeri dan seperti terbakar
Sekarang pada ulu hati tepatnya pada perut bagian atas (epigastric). Perut terasa lebih nyeri
apabila pasien terlambat makan dan tidak terlalu nyeri bila diberi sedikit
penekanan. Skala nyeri yang dirasakan oleh pasien sekitar 5. Pasien mengatakan
perut terasa nyeri kurang lebih 2 hari yang lalu , dan bersifat kambuhan ketika
pasien terlambat makan. Pasien juga mengeluhkan mual, tenggorokan kering,
pusing, nyeri pinggang serta mudah lelah.

Keluhan - Pusing dan mudah lelah ketika terlalu banyak bekerja

Tambahan - Nyeri pinggang ketika sedang menstruasi ( hanya kadang-kadang )
- Mual

Riwayat Gastritis ( ketika pola makan tidak teratur )

Penyakit
Dahulu

Riwayat Tidak ada riwayat penyakit keluarga/lingkungan

Penyakit
Keluarga/
Lingkungan
Riwayat Terapi Tidak ada riwayat terapi
atau Obat- Obat-obatan yang dikonsumsi obat untuk gastritis
obatan yang
Dikonsumsi

2|Halaman
 Status Diet Form 3-1
Makanan Nafsu makan Kurang
Frekuensi makan 2x sehari
Jenis makanan Kering dan berkuah ( kurang makan sayur )
Porsi makan 1 centong nasi
Kecenderungan rasa Gurih
Camilan Kripik (jarang makan cemilan)
Minuman Frekuensi minum Sering
Jenis minuman Air mineral dan jus
Volume minum sehari 700-800 ml
Panas/dingin Suhu normal (tidak panas dan tidak dingin)
Status BAB-BAK Form 3-2
Buang Air Frekuensi 1x sehari
Besar Konsistensi Lembek berbentuk Darah* Ada Tidak
Bentuk Lonjong Warna Kuning kecoklatan

Mengejan/tidak Kadang mengejan

Buang Air Kecil Frekuensi 5x sehari
Jumlah Sedikit
Warna Kuning Darah* Ada Tidak
Kepekatan Jernih Nanah* Ada Tidak
BAK malam hari Ada
Status Lokalis (jika ada) Form 3-3
Lokasi Nyeri perut pada bagian ulu hati tepatnya pada bagian epigastric
Penampilan Tidak ada
Luar
Pergerakan Tidak ada
Sensasi* Seperti semut
Nyeri Panas Gatal Baal/Kebas
merayap
Perabaan Nyeri bila ditekan

Gambar Tidak ada

skematis
(jika perlu)
Status Ginekologis (pasien perempuan) Form 3-4
Gestasi (G) 2x Partus (P) 2x Aborsi (A) -
Kali hamil Kali melahirkan Kali keguguran
Menstruasi Usia mens pertama 12
Tanggal mens terakhir 07 mei 2020
Jarak antar mens 1 bulan
Lama mens 5 - 7 hari
Teratur/tidak teratur Tidak teratur
Nyeri perut Ada (kadang -kadang)
Nyeri pinggang Ada (kadang - kadang)
Warna mens Merah segar
Volume darah Sedang
Bekuan darah Tidak ada
Keputihan Jumlah -
Warna -
Bau -
Gatal -
Kehamilan Kehamilan ke- -

3|Halaman
(jika pasien Usia kehamilan -
sedang hamil) Masalah selama -
kehamilan
Status Pediatri (jika perlu) Form 4-1
Lama kehamilan - Masalah selama -
kehamilan
Berat badan - Masalah selama -
lahir persalinan
Panjang badan - Lama menyusu -
lahir
Penyakit selama - Vaksinasi yang pernah -
bayi didapat
Status Organ/Meridian Form 4-2
Sistem Sistem Hati ( mata silinder, pusing )
Hati/Kandung
Empedu Sistem Kandung Empedu ( Kaku Leher )

Sistem Sistem Jantung ( susah tidur )

Jantung/Usus
Halus Sistem Usus Halus ( normal )

Sistem Limpa/ Sistem Limpa ( nafsu makan buruk, mudah lelah, Lidah ada tapak gigi )
Lambung
Sistem Lambung ( mual, nyeri ulu hati, perut panas )

Sistem Paru- Sistem Paru-paru ( nafas pendek )

paru/Usus
Besar Sistem Usus Besar ( tidak ada konstipasi, tidak ada diare )

Sistem Sistem Ginjal ( nyeri pinggang, rambut rontok )

Ginjal/Kandung
Kemih Sistem Kandung Kemih ( BAK malam hari )

4|Halaman
Sistem Lain-lain Wei ( tidak ada demam )
(mencakup
Wei-Qi-Ying- Qi ( mudah lelah )
Xue, meridian
lokal, meridian Ying ( tidak ada keringat spontan )
ekstra,
substansi vital, Xue ( tidak ada perdarahan )
dsb.)
Jinye ( mudah haus )

Lidah Form 5-1

Dasar Lidah Warna Merah muda Gambar Lidah
Ukuran Besar
Tapak gigi Ada di tepi lidah
Bercak sianotik Tidak ada
Selaput Lidah Warna Putih
Tebal/tipis Tipis
Permukaan Lembab
Mengelupas Tidak mengelupas
Nadi (lingkari yang ditemukan) Form 5-2
Kedalaman* Superfisial (Fu) Normal Dalam/Tenggelam (Chen)
Kecepatan* Cepat (Shu) Normal Lambat (Huan)
Ukuran* Besar (Hong) Normal Tipis (Xi)
Kekuatan* Sangat Kuat (Shi) Kuat Normal Lemah (Xu)
Jenis Nadi Tegang (Xuan) Ketat (Jin) Licin (Hua)
Abnormal Seret (Se) Sangat Tipis (Wei) Kosong (Kong)
Diferensiasi Kiri Kanan
Lokasi Cun Jantung : kuat Cun Paru: lemah
寸 Usus kecil : normal 寸 Usus besar: normal

Guan Hati : kuat Guan Limpa : lemah

关 Kandung empedu : kuat 关 Lambung : lemah
Ginjal : lemah
Chi Ginjal : lemah Chi
Kandung kemih : lemah
尺 Kandung kemih : lemah 尺
Pemeriksaan Tambahan (jika perlu) Form 5-3
Mencakup pemeriksaan fisik spesifik untuk neurologi, dermatologi, penyakit dalam,
penyakit bedah, obstetri-ginekologi, dsb.

Pemeriksaan Laboratorium (jika Form 5-4

ada)
Hemoglobin GDS Kolesterol total

5|Halaman
Eritrosit GDP Trigliserida
Leukosit GD 2 jam PP LDL
Trombosit HbA1C HDL
LED SGOT Rasio LDL/HDL
Asam urat SGPT Ureum
GGT Kreatinin
Pemeriksaan Meliputi pemeriksaan kimia darah lain, imunologi,
feses, urin, radiologis, EKG, EEG, dsb.
Laboratorium
Lainnya

Kesimpulan Pemeriksaan Form 6-1

Nama Penyakit Weitong Kode

dalam Chinese
Medicine
Sindrom Defisiensi Yin Lambung
Penyakit dan
Kode menurut
WHO
(dapat lebih
dari satu)
Prinsip Terapi Menguatkan Yin Lambung
dan Kode Menguatkan Limpa dan lambung
menurut WHO

Terapi Akupunktur Form 6-2

Titik Utama Zusanli (ST 36)
(simtomatik) Neiguan (PC6)
Zhongwan (CV 12)
Weishu (BL 21)
Titik Pisu (BL 20) – Menguatkan Limpa
Diferensial Sanyinjiao (SP 6) – Meningkatkan Yin
(kausatif) Taixi (KI 3) – Menguatkan Yin Lambung

Alat Bantu Jarum Akupunktur dan Elektrostimulator

Terapi
Frekuensi 2 kali terapi dalam seminggu
Terapi
Saran/Anjuran Form 6-3

6|Halaman
Pasien dianjurkan untuk mengubah pola diet dan kebiasaan hidup yang kurang baik. Seperti makan tepat
pada waktunya, minum air putih kurang lebih 2500ml perhari, perbanyak makan sayur. Pasien juga
dianjurkan untuk menghindari stres dan pekerjaan yang berlebihan.

Hari/tanggal Jadwal
- -
Terapi Berikutnya
Catatan Tambahan Form 6-4

Pengesahan Status Form 6-5

Pembimbing Klinik I Pembimbing Klinik II

Nama Nama

NIP NIP

7|Halaman
 BLANKO FOLLOW-UP PASIEN AKUPUNKTUR

Kunjungan Ke- / Tgl. Perkembangan Kondisi Pasien Tindak Lanjut Terapi

8|Halaman
Kunjungan Ke- / Tgl. Perkembangan Kondisi Pasien Tindak Lanjut Terapi

9|Halaman