PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Wirosaban No. 1 Kode Pos: 55162 telp (0274) 371195,386691,386692
Fax. (0274) 385769 Yogyakarta 55162 E-mail : rsud@jogja.go.id.EMAIL Intranet :
rsud@intra.jogjakota.go.id Hot line SMS: 08122780001, Hot Line E mail :
upik@jogjakota.go.id Website: www.jogjakota. Go.id

Yogyakarta, 29 September 2017

Kepada,
Yth. Ketua Komite Profesi Kesehatan Lain
Di Yogyakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Kholisa Nidaul Hasanah, A.Md.Akp
NIP : -
Unit kerja : Instalasi Rehabilitasi Medik
Status Kepegawaian : BLUD Non PNS
Dengan ini mengajukan permohonan kewenangan klinis sebagai Akupunktur di Instalasi
Rehabilitasi Medik RSUD Kota Yogyakarta dengan kompetensi Akupunktur.
DI SETUJUI

DISETUJUI

KETERANGAN
TIDAK

PARAF PENILAI KREDENSIAL

MANDIRI

TIDAK ADA ALAT

BERSAMATINDAKAN

KOMPETENSITIDAK ADA

KEWENANGAN KLINIS
NO

1 Melakukan assesment akupunktur.

2 Menentukan diagnosa akupunktur.
3 Menyusun rencana intervensi akupunktur.
Melakukan prosedur intervensi
4
akupunktur.
5 Melakukan prosedur evaluasi akupunktur.
6 Memberikan edukasi kepada pasien atau
 keluarga pasien.
Melakukan pencatatan seluruh tindakan
7
akupunktur.
8 Melakukan terapi moksibusi.
9 Melakukan tanam benang.
10 Melakukan myofascia teknik.
11 Melakukan terapi akupresure.

Seluruh kompetensi tersebut di atas tercantum pada daftar kewenangan klinis (clinical
privillage). Saya memahami bahwa dengan membuat permintaan ini, saya terikat oleh
peraturan yang berlaku atau kebijakan rumah sakit dan dengan ini menetapkan bahwa saya
memenuhi kriteria batas minimum kewenangan klinis sesuai dengan bidang pelayanan saya.

Yogyakarta, 29 September 2017

Yang Mengajukan permohonan

………………………………
NIP.

PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Wirosaban No. 1 Kode Pos: 55162 telp (0274) 371195,386691,386692
 Fax. (0274) 385769 Yogyakarta 55162 E-mail : rsud@jogja.go.id.EMAIL Intranet :
rsud@intra.jogjakota.go.id Hot line SMS: 08122780001, Hot Line E mail :
upik@jogjakota.go.id Website: www.jogjakota. Go.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
NIP :
Pangkat/ golongan :
Status Kepegawaian :
No. STR :
No. SIK :

Menyatakan bersedia untuk :

1. Bekerja dan mematuhi semua peraturan, kebijakan dan melaksanakan pelayanan
dengan mengedepankan keselamatan pasien ( pasient safety)
2. Bersedia bertatap muka / wawancara di hadapan direksi
3. Bersedia bertatap muka / wawancara di hadapan panitia kredensial

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar- benarnya

Yogyakarta, 29 September 2017

Hormat saya,

…..…………………………….
NIP.