KEMENTRIAN KABUPATEN SEMARANG

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUSUKAN
Alamat Jalan K.H Umar Imam Puro No. 96 Susukan
Email : Telp/Fax (0298) 615066, Kode Pos 50777

NAMA :
ALAMAT :
NO Materi Pernyataan Centang
1 Apakah bapak/ibu/saudara saat ini demam?
2 Apakah bapak/ibu/saudara batuk?
3 Apakah bapak/ibu/saudara pilek?
4 Apakah bapak/ibu/saudara sesak nafas?
5 Apakah bapak/ibu/saudara nyeri tenggorokan?
Jika terdapat >2 maka lanjutkan ke pertanyaan dibawah ini
Jika < 2 maka pasien melanjutkan antri ke pendaftaran

6 Apakah bapak/ibu/saudara pernah kontak dengan pasien COVID-19?

7 Apakah bapak/ibu/saudara pernah berpergian keluar negeri?

8 Jika iya kenegara mana …………… pulang kapan ……….
9 Apakah bapak/ibu/saudara pernah berpergian keluar kota?
10 Jika iya kota mana ………… pulang kapan …………
11 Apakah bapak/ibu/saudara adalah petugas yang menangani pasien
suspect COVID-19
12 Apakah bapak/ibu/saudara pendamping pasien COVID-19
13 Apakah bapak/ibu/saudara tinggal serumah dengan pasien suspect
COVID-19
Apabila point 6,11,12,12 positif : PDP → rujuk dengan APD lengkap
Apabila 7,8,9,10 positif →ODP → pengobatan di UGD. Dilakukan
pencatatan untuk dilakukan PE, pasien mengisolasi diri
Bila semua negative → antri pendaftaran