Formulir Laporan Farmasi

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKALUYU
Jl. Bojongsari Sukamulya Sukaluyu Cianjur Kode Pos : 43284
Telp : (0263) 2323683 Email : pkmsukaluyu1@gmail.com
FORMULIR PELAYANAN INFORMASI OBAT
No..........Tangal.....................................................Waktu ..............Metode ......
1. Identitas penanya
Nama ............................................................................. No telp...
.............................................................
Status : Pasien / keluarga Pasien / Petugas kesehatan
(.................................................................................)*
2. Data Pasien
Umur : ........ Tahun ; Tinggi :............cm; Berat :..........kg ; Jenis kelamin :........
Laki Laki / Perempuan)*
Kehamilan : ya(........ minggu )/ Tidak ) Menyusui :... (ya /tidak)
3. Pertanyaan
Uraian pertanyaan :
.........................................................................................................................
................................
Jenis pertanyaan
 Identifikasi obat
 Interaksi obat
 Harga obat
 Kontra indikasi
 Cara pemakaian
 Stabilitas
 Dosis
 Keracunan
 Efek samping obat
 Penggunaan terapeutik
 Farmakokinetik
 Farmakodinamik
 Ketersediaan obat
 Dan lain lain
4. Jawaban
.............................................................................................................................
5. Referensi
........................................................................................................................
6. Penyampaian jawaban : Segera / dalam 24 jam / lebih dari 24 jam
Apoteker yang menjawab : ................
........................................................................................................................
Tanggal ..................................................... Waktu ......................................................
Metode jawaban : lisan / tertulis / telpon)*
DINAS KESEHATAN
LEMBAR CEKLIS PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT

JALAN
Periode :
Puskesmas :
Hari/Tgl :
INFORMASI YANG DIBERIKAN
PENYIMPANA
KONTRAINDI
CARA PAKAI
STABILITAS
LAIN - LAIN
NAMA OBAT
INERAKSI
SAMPING
PETUGAS
INDIKASI
SEDIAAN
Nama
DOSIS
No Umur Poli Dx Penunjang
EFEK
KASI
pasien
N
DINAS KESEHATAN
LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS SUKALUYU
Nama Puskesmas :………………………….... Perawatan/Non Perawatan.............

Kabupaten/Kota : …………………...............
Provinsi : ……………….................
Laporan Bulan/tahun :....................................
Jenis pelayanan Resep

No Tanggal Rawat jalan Rawat Inap Konseling Informasi Obat
Total N=
……………,………….20……
Yang Melaporkan, Mengetahui,
Pengelola Obat Kepala Puskesmas
NIP . ………………………………. NIP. ……………………………………

DINAS KESEHATAN
CATATAN PENGOBATAN PASIEN

Nama/No.Reg. : Pekerjaan :
Alamat : Jenis Kelamin & Umur :
No. Telp/HP :
Catatan
Nama / obat / dosis
Nama Pelayanan
Cara pemberian
No Tanggal dokter Kasus Apoteker
FORMULIR PERMOHONAN
UNTUK MENDAPATKAN REKOMENDASI PERAKTIK APOTEKER
(Di Puskesmas, klinik, BP, RSB dan IFRS Tipe C/D)
Kepada Yth, RPA-02 : untuk apoteker penanggung jawab FORMULIR
KETUA PC IAI RPA-P : untuk apoteker pendamping MODEL
KAB, CIANJUR RPA / P
Guna melaksanakan praktek, dengan ini saya mengajukan permohonan rekomendasi atas nama :
1. Nama lengkap & Gelar : Ai Lestari S.Farm. Apt
2. No anggota IAI Nasional : 05061988006445

3. No anggota IAI jabar : *) Masih berlaku
4. No. Sertifikat kompetensi : 13.4255/PP. IAI /IV/2019 Tertanggal: 1 April 2019
Berakhir : 5 Juli 2024
5. No. STRA : 19880605/STRA – STFB/2014/236600 Tertanggal : 5 Juni 2019
Berakhir : 5 Juni 2024
6. No. KTP : 3203044506880001 Catatan :
7. Alamat domisili/mukim : Perum Bumi Marhamah Blok B No. 8 Desa Harus dalam satu Kab/Kota
Sindang asih Kec. Karang tengah Cianjur
8. Nama tempat praktik : UPTD Puskesmas Sukaluyu
9. Alamat tempat praktik : Jl.Bojongsari. kp. Gempol desa. Sukamulya.
Kec sukaluyu, Cianjur. Tlp.0263-2323863
kode pos: 43284
10. Hari dan jam praktek : Senin – Kamis jam 08.00 s/d 15.00
11. Kelengkapan : Terlampir
12. Peruntukan : a) Untuk memperoleh SIPA KESATU
(pilih/lingkari) b) Untuk memperoleh SIPA KEDUA
c) Untuk memperoleh SIPA KETIGA
URAYAN : SIPA KESATU SIPA KEDUA SIPA KETIGA
Nama tempat praktek : Apotek Lestari Farma UPTD Puskesmas
Sukaluyu
No. SIPA : 503/2150/SIPA/DPM
PTSP/2018
Hari dan jam praktek : Senin s/d Kamis
Jam 08.00 – 15.00
Catatan : :
MATRIK JADWAL PRAKTEK
Bahwa saya,
Nama Apoteker : Ai Lestari S.Farm.,Apt
Bergabung di cabang : Cianjur
IDENTITAS FASILITAS
Nama pasilitas : UPTD Puskesmas Sukaluyu
Alamat fasilitas : Jl.Bojongsari. kp. Gempol desa. Sukamulya. Kec sukaluyu, Cianjur.
Tlp.0263-2323863 kode pos: 43284
Sebagai : Apoteker Pendamping
JADWAL OPERASIONAL
Hari Senin Selasa Rabu Kamis

Dari jam 08.00 08.00 08.00 08.00
s/d jam 15.00 15.00 15.00 15.00
JADWAL PRAKTIK
Hari Senin Selasa Rabu Kamis
Dari jam 08.00 08.00 08.00 08.00
s/d jam 15.00 15.00 15.00 15.00
Menyatakan dengan sungguh sungguh akan menjalankan praktik sesuai jadwal tersebut di
atas secara konsisten dan bertanggungjawab
Mengetahui, Cianjur,
Yang menyatakan,
(...................................) (....................................)
Formulir 3

DINAS KESEHATAN
FORMULIR PELAPORAN PEMAKAIAN NARKOTIKA
Nama Satuan Saldo Pemasukan Pemasukan Penggunaan Penggunaan Saldo

Narkotika Awal Dari Jumlah Untuk Jumlah akhir
.....................20....
Apoteker
Formulir 4

DINAS KESEHATAN
FORMULIR PELAPORAN PEMAKAIAN PSIKOTROPIK
Nama Satuan Saldo Pemasukan Pemasukan Penggunaan Penggunaan Saldo

Psikotropik Awal Dari Jumlah Untuk Jumlah akhir
.....................20....
Apoteker
PRAKTEK APOTEKER
Ai Lestari S.Farm.,Apt
SIPA :
STRA : 19880605/STRA-STFB/2014/236600
Hari dan Jam Praktek

Senin s/d Kamis, pukul 08.00 – 15.00
SIA :
Jl.Bojongsari. Kp. Gempol desa. Sukamulya. Kec
sukaluyu, Cianjur. Tlp.0263-2323863 kode pos:
43284
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUWARSA / RUSAK
Pada hari ini...............................Tanggal....................Bulan..................................Tahun

.....................Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 tahun 2016 tentang
standar pelayanan kefarmasian di Puskesmas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Apoteker Pengelola Apotek :...............................................................
Nomor SIPA :...............................................................
Nama Apotek :..............................................................
Alamat Apotek :..............................................................
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama :...............................................
NIP :...............................................
Jabatan :...............................................
2. Nama :................................................
NIP :................................................
Jabatan :.................................................
Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.
Tempat dilakukan pemusnahan :......................................................................................
Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat ) dan dikirim kepada :
1. Kepala dinas kabupaten / Kota
2. Kepala Balai Pemeriksaan obat dan makanan
3. Kepala dinas kesehatan provinsi
4. Arsip diapotek
..................................20...............
Saksi -saksi
1.............................................. Yang membuat berita acara
.............................................
NIP
2 .............................
NIP No SIPA :
DINAS KESEHATAN
DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN

No Nama Obat Jumlah Alasan Pemusnahan
1
2
3
4
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
..................................20...............
Saksi -saksi
1.............................................. Yang membuat
berita acara .............................................
NO SIPA.
NIP
2 .............................
NIP
DINAS KESEHATAN
DOKUMENTASI KONSELING
Nama Pasien :
Jenis kelamin :
Tanggal lahir :
Alamat :
Tanggal konseling :
Nama Dokter :
Diagnosa :
Nama obat dosis, dan cara pemakaaian :
Riwayat alergi :
Keluhan :
Pasien pernah datanga konseling : Ya / tidak :
Tindak lanjut :
Pasien Apoteker
......... ...................
DINAS KESEHATAN
DOKUMENTASI PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH

( Home Pharmacy care )
Nama Pasien :
Jenis kelamin :
Umur :
Alamat :
No telpon :
No Tanggal kunjungan Catatan Pelayanan Apoteker
..........20....
Petugas Farmasi
DINAS KESEHATAN
DOKUMENTASI PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Nama Pasien :
Jenis kelamin :
Umur :
Alamat :
No telpon :
No Tanggal Catatan Nama obat Identifikasi Rekomendasi /
pengobatan /dosis/ cara Maslah tindak lanjut
Pasien pemberian terkait obat
Riwayat Penyakit
Riwayat
penggunaan obat
Riwayat Alergi
........20......
Apoteker
SALINAN RESEP OBAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Bojongsari. desa. Sukamulya. Kec. Sukaluyu
Cianjur. 43284 , Tlp(0263)23232683
COPY RESEP
Untuk : ………………………………………………………………………………
Resep : Tanggal :.........................................................

dr. : ……………………………………………………………………………….
R/
R/
P.c.c
Cianjur :…………….
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP
Pada hari ini ................................tanggal.................bulan..........tahun........................sesuai
dengan peraturan Menteri Kesehatan Repulik Indonesia Nomor 35 tahun 2014 tentang
standar pelayanan kefarmasian di apotek, kami yang bertandatangan diawah ini :
Nama Apoteker pengelola apotek :...........................................
No. SIPA :............................................
Nama Apotek :............................................
Alamat Apotek :............................................
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama :..............................
NIP :..............................
Jabatan :..............................
2. Nama :..............................
NIP :..............................
Jabatan :..............................
Telah melakukan pemusnahan resep pada Apotek kami, yang telah melewati batas waktu
selama 5 (lima) tahun, yaitu :
Seberat...........................kg
Resep Narkotik...............lembar
Tempat dilakukan pemusnahan..........................................................................................
Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat 4 (empat ) Rangkap dan dikirim kepada :
1.Kepala Dinas Kesehatan
2.Kepala Balai pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4. Arsip di apotek
...............................20..........
Saksi – Saksi yang membuat berita
acara
1.......................................................... .....................................................................
NIP. No SIPA
2.........................................................
NIP
DINAS KESEHATAN
LAPORAN PENGADAAN DAN PENYERAHAN MENGANDUNG OBAT

PREKURSOR FARMASI
1. NAMA FASILITAS :
2. ALAMAT :
3. NO IJIN FASILITAS :
4. BULAN :
No Nama obat Bentuk Stok Tanggal Jumlah No Jumlah Stok Ket

mengandung sediaan awal Batch penggunaan akhir
prekursor
1
2
................................20...
Apoteker penanggung jawab

SIPA.................................
STEMPLE APOTEK
PUSKESMAS SUKALUYU
Alamat : Jl.Bojongsari. Kp. Gempol desa. Sukamulya.
Kec,sukaluyu, Cianjur. Tlp.0263-2323863 kode
pos: 43284
STEMPEL SIPA APOTEKER
Ai Lestari. S.Farm.,Apt
SIPA :
DINAS KESEHATAN
Surat Pemesanan Obat
Nama Apoteker :
No SIPA :
No Kode Item Nama Item Jumlah Satuan Keterangan
Di Minta Oleh
Diterima Oleh
Nama:
Nama:

Formulir Laporan Farmasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Laporan Farmasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

LEMBAR CEKLIS PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT

INFORMASI YANG DIBERIKAN

No Umur Poli Dx Penunjang

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS SUKALUYU

Nama Puskesmas :………………………….... Perawatan/Non Perawatan.............

Jenis pelayanan Resep

NIP . ………………………………. NIP. ……………………………………

CATATAN PENGOBATAN PASIEN

1. Nama lengkap & Gelar : Ai Lestari S.Farm. Apt

2. No anggota IAI Nasional : 05061988006445

Nama Apoteker : Ai Lestari S.Farm.,Apt

Bergabung di cabang : Cianjur

Nama pasilitas : UPTD Puskesmas Sukaluyu

Sebagai : Apoteker Pendamping

Hari Senin Selasa Rabu Kamis

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

Nama Satuan Saldo Pemasukan Pemasukan Penggunaan Penggunaan Saldo

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

Nama Satuan Saldo Pemasukan Pemasukan Penggunaan Penggunaan Saldo

Hari dan Jam Praktek

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUWARSA / RUSAK

Pada hari ini...............................Tanggal....................Bulan..................................Tahun

DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN

Nama obat dosis, dan cara pemakaaian :

Pasien pernah datanga konseling : Ya / tidak :

DOKUMENTASI PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH

DOKUMENTASI PEMANTAUAN TERAPI OBAT

SALINAN RESEP OBAT

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

Resep : Tanggal :.........................................................

LAPORAN PENGADAAN DAN PENYERAHAN MENGANDUNG OBAT

No Nama obat Bentuk Stok Tanggal Jumlah No Jumlah Stok Ket

Apoteker penanggung jawab

STEMPEL SIPA APOTEKER

Anda mungkin juga menyukai