SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN

BANJARMASIN
Jalan. Haji Jafri Zam-Zam No.08 Banjarmasin

FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN ANAK DAN KELUARGA

DATA UMUM :
Ruangan : Teresa
Tanggal Pengkajian : 05-05-2108
Kamar : Tx
Tanggal MRS : 05-05-2018
Diagnosa Medis : Demam Chikungunya
Perawat :N

1. Identitas Pasien & Keluarga

1.1 Identitas Pasien
Nama Pasien : An.F
Umur : 7 tahun
Tanggal Lahir : 23-09-2010
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Jl. Gatsu Komplek xx No.xx

1.2 Identitas Ayah

Nama : Tn.A
Umur : 33 tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
 1.3 Identitas Ibu
Nama : Ny.Y
Umur : 32 tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS

1.4 Saudara kandung

No. Nama JK Umur Pendidikan Ket
1 An.M L 6 tahun TK BK
2 An.A P 1 minggu Belum sekolah BK

2. Kesehatan Fisik
2.1 Kebiasaan Sehari-hari
2.1.1 Pola Nutrisi : Klien mengatakan “Sebelum sakit makan dan
minum sering, suka makan nasi kuning, lontong, dan nasi goring,
dan tidak ada alergi makanan”.
2.1.2 Pola Eliminasi : Ayah klien mengatakan “Sebelum sakit anak saya
BAB 2 hari sekali, BAK sering”.
2.1.3 Pola Istirahat : Ayah klien mengatakan “Sebelum sakit anak saya
jarang tidur siang karena pulang sekolah pukul 15.00 WITA, dan
malam hari anak saya tidur pukul 21.00-05.00 WITA”.
2.1.4 Pola Aktivitas :
Bermain : Klien mengatakan “Saya suka bermain bola dengan
teman-teman dan dirumah suka bermain bersama adik saya”.
Sekolah : Klien mengatakan “Disekolah saya banyak
mengikuti kegiatan lomba, seperti lomba menulis cepat”.
2.1.5 Pola Dalam Hygiene Tubuh : Ayah klien mengatakan “Anak saya
mandi 2 x/sehari, sikat gigi 2 x/sehari, dan setiap 1 bulan sekali ke
poliklinik THT RSXX untuk membersihkan telinga anak saya”.
2.2 Riwayat Kesehatan Masa Lalu
2.2.1 Riwayat Kesehatan Sebelum Lahir :
Ibu klien mengatakan “Sebelum melahirkan saya tidak pernah sakit,
dan selalu kontrol kedokter praktek kandungan”
2.2.2 Riwayat Kelahiran :
Ibu klien mengatakan “Anak saya lahir di RSXX, secara spontan,
dengan usia kehamilan 9 bulan”.
2.2.3 Riwayat Yang Berhubungan Dengan :
Cacat Bawaan/ Penyakit :
Ibu klien mengatakan “Anak saya lahir dalam keadaan sehat, tidak
ada cacat bawaan/penyakit”.
2.2.4 Riwayat Kesehatan Dalam Keluarga :
Ayah klien mengatakan “Tidak ada penyakit turunan/menular
seperti Hipertensi, Diabetes Melitus, dan TB Paru dalam keluarga”.
2.2.5 Tumbuh Kembang :
Ibu klien mengatakan “Anak saya tengkurap umur 5 bulan, duduk
umur 6 bulan, tumbuh gigi umur 9 bulan, bicara umur 1 tahun,
berdiri umur ± 1 tahun, dan berjalan umur ± 1 tahun”.
2.2.6 Imunisasi :
Macam Imunisasi Diberikan Umur
Hepatitis B Setelah lahir
BCG 1 bulan
Polio 2,3,4 bulan
DPT-Hib 2,3,4 bulan
Campak 9 bulan

2.2.7 Riwayat Pengobatan Yang Lalu (Riwayat Alergi):

Ayah klien mengatakan “Sebelumnya anak saya tidak pernah sakit,
dan tidak ada alergi”.
3. Kesehatan Mental
3.1 Pola Interaksi : Klien mampu berinteraksi dengan orang lain dan
sedikit pemalu
3.2 Pola Kognitif : Klien mampu berhitung, menulis dan membaca
3.3 Pola Emosi : Klien adalah anak yang pemalu
3.4 Konsep Diri : Klien mengatakan “Saya menyukai seluruh tubuh
saya”
3.5 Pertahanan Diri : Ayah klien mengatakan “Jika anak saya merasa
terganggu dia akan marah dan menangis bahkan bisa memukul”
3.6 Pertahanan Keluarga : Ayah klien mengatakan “Jika didalam keluarga ada
masalah maka akan diselesaikan secara bersama-sama”.
4. Kesehatan sosial
4.1 Pola Kultural (Norma) : Ayah klien mengatakan “Keluarga saya
mengikuti norma yang berlaku dilingkungan masyarakat”.
4.2 Pola Rekreasi : Ayah klien mengatakan “Setiap minggu
saya selalu membawa keluarga untuk pergi jalan-jalan”.
4.3 Lingkungan : Ayah klien mengatakan “Lingkungan dalam
rumah aman, selalu dibersihkan oleh istri saya, dalam rumah selalu rapid
an bersih”.
5. Kesehatan Spiritual
5.1 Agama Yang Dianut : Islam
5.2 Nilai-nilai Spiritual : Ayah klien mengatakan “Keluarga selalu
menjalankan ibadah sholat 5 waktu dan anak saya juga mengikuti
pengajian”.
6. Riwayat Kesehatan Sekarang
6.1 Keluhan Utama : Nyeri dibagian paha kiri
6.2 Uraian Keluhan Utama : Mulai hari senin badan demam naik turun, ±
2 hari paha kiri sakit bila digerakkan dengan skala nyeri P : Rusaknya
jaringan, Q : seperti ditekan benda berat, R : Paha kiri, S: 6 (Sedang), T :
Bila digerakkan, kepala terasa pusing, badan terasa lemah, sebelumnya ada
muntah, dan hari ini di UGD ada muntah 1x.
 6.3 Pengobatan & Hasil : Ayah klien mengatakan “sebelumnya anak
saya tidak ada dibawa berobat, baru hari ini langsung dibawa ke UGD
RSXX”.
7. Pemeriksaan Fisik
7.1 Pengukuran Pertumbuhan
Tinggi Badan : 110 cm
Berat Badan : 27 Kg
Lingkar Kepala :-
7.2 Pengukuran Fisiologik
Suhu : 37,50C
Nadi : 63 x/mnt
Pernapasan : 24 x/mnt
Tekanan Darah : 100/80 mmHg
7.3 Keadaan Umum
K.U tampak lemah,ADL dibantu kesadaran composmentis.
7.4 Kulit
I : Warna kulit kecoklatan, tidak ada bintik-bintik merah diarea tubuh, kulit
bersih, tidak ada edema.
P : Turgor kulit elastis, CRT < 2 detik, tidak ada benjolan/massa.
7.5 Kelenjar Limfe
I : Tidak ada pembesaran/pembengkakan kelenjar limfe
P : Tidak ada massa/benjolan
7.6 Kepala
I : Kulit kepala bersih, bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata,
warna rambut hitam, dan tidak ada lesi.
P : Tidak ada massa/benjolan diarea kepala.
7.7 Leher
I : Tidak ada pembesaran/pembengkakan kelenjar tytoid dan parathyroid,
dan tidak ada pelebaran vena jugularis.
P : Nadi karotis teraba
7.8 Mata
I : Bentuk mata simetris, konjungtiva tidak anemis, refleks pupil (+/+),
pupil isokor, tidak ada pembengkakan dikelopak mata.
P : Tidak ada nyeri disekitar mata, tidak ada massa/benjolan
7.9 Telinga
I : Daun telinga bersih, tidak ada lesi, liang telinga bersih tidak ada sekret
P : Tidak ada nyeri tekan disekitar telinga, tidak ada massa/benjolan
disekitar telinga
7.10 Hidung
I : Bentuk hidung simetris, mukosa hidung merah muda, tidak ada
pembengkakan diarea sinus
P : Tidak ada nyeri tekan pada area sinus
7.11 Mulut & tenggorokan
I : Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, gigi bersih, warna lidah
merah muda dan bersih
7.12 Dada
I : Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi pergerakan dinding dada
P : Tidak ada nyeri tekan diarea dada, tidak ada lesi, dan tidak ada
pembengkakan diarea dada.
7.13 Paru-paru
P : Sonor
A : Vesikuler
7.14 Jantung
P : Redup
A : S1 S2 tunggal ( lup-dup )
7.15 Abdomen
I : Bentuk simetris, tidak ada lesi
A : Bissing usus (+), peristaltik usus 12 ×/mnt
P : Tympani
P : Tidak ada nyeri tekan, dan tidak teraba massa/benjolan
 7.16 Genetalia
Tidak terkaji
7.17 Anus
Tidak terkaji
7.18 Punggung
I : Punggung bersih, tidak ada lesi
P : Tidak teraba massa/benjolan, dan tidak ada nyeri tekan
7.19 Ektremitas
7.20 Nyeri dibagian paha kiri dengan skala nyeri P : rusaknya jaringan, Q :
seperti tertekan benda berat, R : paha kiri, S : 6 (Sedang), T : bila
digerakkan. Tidak ada atrofi atau hipertropi otot. Skala kekuatan otot :
ektremitas atas dan bawah 5/5.
7.21 Pemeriksaan Neurologis
7.20.1 Fungsi Serebral
Kesadaran Composmentis, GCS : E4 V5 M6
7.20.2 Refleks
Refleks Babinski : (-) Normal
Refleks kernig : tidak terkaji
Refleks patella :tidak terkaji
8. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Hari/Tgl/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Acuan Normal Analisa

Sabtu, HEMATOLOGI
05/05/2018 Darah Lengkap
(12.48 WITA) Hemoglobin 11.7 12-14 g/dL Low
Hematokrit 34.4 37-43 % Low
Leukosit 4.700 4.000-10.000 /ul Normal
Trombosit 194.000 150.000- Normal
400.000/ul
Eritrosit 4.470.000 3.500.000- Normal
4.500.000 juta/ul
MCV 76.8 81-99 fl Low
MCH 26.1 28-33 pg Low
MCHC 34.0 32-36 g/dL Normal
KIMIA DARAH
CRP Test Positive Negative mg/L Menunjukkan
adanya
peradangan
ELEKTROLIT
Natrium 135 135-145 umol/L Normal
Kalium 3.8 3.5-5.0 umol/L Normal
Calcium Arsenazo 9.8 8.6- 10.3 mg/dL Normal
Chlorida
102 92-107 umol/L Normal
IMUNO
SEROLOGI
IgG Anti Dengue Negative Negative Normal
IgM Anti Dengue Negative Negative Normal
WIDAL
Tubex Negative Negative Normal
URINALYSA
MAKROSKOPIS
Warna Kuning Kuning muda- Normal
Jernih
Kekeruhan Keruh Jernih Adanya
kristalisasi atau
pengendapan urat
KIMIA
pH 7.0 4 – 8.5 Normal
Berat jenis 1.010 1.003 – 1.030 Normal
Protein Traces Negative
 Glukosa Negative Negative Normal
Bilirubin Negative Negative Normal
Urobilinogen (+) Positive Normal
Nitrit Negative Negative Normal
Keton Negative Negative Normal
MIKROSKOPIS
Leukosit 2–5 0 – 4 /LPB Menunjukkan
adanya
peradangan
Epitel squamous (+) Positive /LPK Normal
Eritrosit 0–2 0 – 1 /LPB Menunjukkan
adanya trauma
atau perdarahan
Kristal Negative Negative /LPK Normal
Bakteri (+) Negative /LPK Menunjukkan
adanya infeksi
Lendir (+) Negative Adanya iritasi
Golongan darah “O”

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
TGL : 05/05/2018
NAMA PASIEN : An.F
UMUR/JK : 7 THN / LAKI-LAKI
RUJUKAN :dr.E Sp.A (K)
RUANG : T.X
PEMERIKSAAN :
 FEMUR AP/LAT
 GENU AP/LAT
 CRURIS AP/LAT
DIAGNOSA : NYERI DI PAHA KIRI
Kesimpulan :
 OS.FEMUR sinistra dalam batas normal
 GENU sinistra dalam batas normal
 CRURIS sinistra dalam batas normal
 9. Medikasi

Nama Obat, Frekuensi

Pemberian, Dosis, Cara Indikasi Kontraindikasi Efek Samping Cara Kerja Obat Konsiderasi Perawat
Pemberian
Santagesik 300 mg IV Nyeri akut/kronik Reaksi anafilaksis
(Now) seperti sakit kepala anafilaktoid dispnea
sakit gigi, tumor, urtikaria,
nyeri pasca op dan angioedema
nyeri pasca cedera berat/bronkospasme,
nyeri berat yang b/d aritmia kordis,
spasme otot hipotensi, dan syok
sirkulasi
Terfacef 2 x 750 mg IV Sepsis, meningitis, Hypersensitive Reaksi hematologic
infeksi abdomen, terhadap gangguan saluran
infeksi tulang, sendi, sefalosporin dan cerna dan reaksi
dan jaringan lunak penisilin kulit
OMZ 1 x 20 mg IV Ulkus duodenum, Hipersentitive Sakit kepala, diare Mengurangi sekresi
ulkus gaster, terhadap obat ini nyeri abdomen mual asam lambung
 esofafitis ulseratif muntah, infeksi dengan
dan sindrom saluran napas vertigo menghambat secara
zolinger-ellison ruam, konstipasi, spesifik enzim
batuk, asthenia, dll lambung pompa
proton H+/K+ ATP
ase dalam sel
panitel
Antrain 3 x 300 mg IV Nyeri hebat, pasien Hypersensitive Menimbulkan ruam
post op, nyeri kolik metamizole pada kulit
wanita hamil, dan
menyusui TD
rendah gangguan
ginjal dan hati
berat serta
gangguan
pembekuan darah/
kelainan
Neurobion 5000 (1 ml) Gangguan syaraf Hipersensitivitas, Reaksi alergi gatal- Metabolisme
drip infus mual muntah, penyakit leber gatal timbul biduran karbohidrat
kekurangan vit.B pada seluruh tubuh, sehingga
masa pemulihan, perdarahan, serta mempertahankan
kehilangan Nafsu rasa berdebar-debar, pertumbuhan
makan dan beri-beri dan nyeri pada dada normal
memproduksi
antibody, dan Hb
dengan menjaga
tingkat gula darah
dalam kisaran
normal
10. Tindakan/Terapi Yang Diberikan
Infus RL 24 tpm
Pemberian Obat :
 Santagesik
 Terfacef
 Antrain
 OMZ
 Neurobion 5000

Pemeriksaan diagnostic : cek lab darah lengkap, urinalysa, rontgen

11. Pathway