STASE KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. p STROKE WISMA

GIRISARANGAN DI BALAI PELAYANAN SOSIALTRESNA WERDHA
ABIYOSO YOGYAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Gerontik

Disusun Oleh :
HERNAWAN
193203046

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XIII
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2019

Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta

Telp (0274) 4342000
 LEMBAR PENGESAHAN

STASE KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. P STROKE WISMA
GIRISARANGAN DI BALAI PELAYANAN SOSIALTRESNA WERDHA
ABIYOSO YOGYAKARTA

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

( ) ( ) ( HERNAWAN )

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK Tn. S GANGGUAN MOBILITAS

 FISIK WISMA GIRISARANGAN DI BALAI PELAYANAN
SOSIALTRESNA WERDHA ABIYOSO
YOGYAKARTA
Nama Mahasiswa :DIAH ARDIAN RUKMANA
Tempat Praktik : BPSTW Abiyoso Yogyakarta
Tanggal Praktik : 2-14 DESSEMBER 2019
Tanggal Pengkajian : 17 Januari 2020

1. RIWAYAT KLIEN/ DATA UMUM KLIEN

Nama : TN. SUERATNO
Usia : 67 tahun
Alamat : Yogyakarta
Jenis kelamin : Laki laki
Suku : Jawa/indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal masuk PSTW :20 agustus 2018
2. KELUARGA/ PENANGGUNG JAWAB
Nama :-
Alamat :-
Hubungan dgn klien : -
Genogram

Tn. p dibawa ke BSTW oleh warga sekitar karena TN.p mengalami stroke di jalan
dan kesulitan ekoni sehinga untuk kembali ke rumah istri tidak ada biaya
3. STATUS KESEHATAN SAAT INI
Status kesehatan umum selama 1 tahun :
Tidak ada riwayat selama satu tahun terakhir

Keluhan utama saat ini:

Mengalami susah tidur saat malam biasa bangun malem setelah buang air
kecil.
Riwayat kesehatan keluarga :
Saat dilakukan pengkajian Tn. S mengatakan bahwa tidak ada anggota
keluarga yang sakit parah atau atau mempunyai penyakit keturunan seperti
jantung, gula. hipertensi atau penyakit menular lainya.
Riwayat alergi:
Tn.S tidak memiliki riawayat alergi
4. Pola Kebiasaan Sehari – hari
a. Nutrisi
BB :55kg TB : 160 cm LLA :
Gizi kurang Gizi cukup Gizi baik
Frekuensi makan : 3x/hari setengah porsi
Nafsu makan : Baik
Jenis makanan : Nasi, sayuran, lauk, air putih, teh,
Keluhan yang b/d makan : Tn. p mengatakan tidak mempunyai keluhan
yangberhubungan dengan makanan
Alergi makanan : Tn. p tidak mempunyai alergi makanan
Minum : ± 5 gelas/ 1000cc perhari
b. Eliminasi
1) BAK
Frekuensi dan waktu : Pagi-siang 2x, Malam 2-3x/hari (6-8x/hari), ±
800 cc/hari
Kebiasaan BAK malam hari: Tn. p mengatakan sangat jarang BAK
Bahkan tidak pernah dimalam hari
 Keluhan yg b/d BAK :
Tn. S mengatakan tidak mempunyai keluhan karena selama BAK lancar
saja tidak mengalami kesulitan. Tidak ada sakit saat berkemih.
2) BAB
Frekuensi dan waktu : 2 hari sekali
Konsistensi : Lembek
Keluhan yg b/d BAB : Tn. p mengatakan bahwa tidak ada
gangguan BAB
Riwayat penggunaan laksatif :
Tn. S mengatakan tidak pernah menggunakan obat pencahar untuk
memperlancarar BAB

c. Personal Hygiene
1) Mandi
Frekuensi dan waktu : Tn. p mengatakan kalau dia mandi 2 kali
sehari atau 1 kali sehari
Pemakaian sabun : Ya/Tidak
2) Oral Hygiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi :
Tn. p mengatakan 1 kali sehari karena giginya sudah habis
3) Cuci Rambut
Frekuensi : Tn. p mengatakan setiap mandi keramas
Penggunaan Shampo: Ya
4) Kuku dan Tangan
Frekuensi gunting kuku : Tn. p mengatakan terakadang lupa untuk
memotong kuku
Kebiasaan mencuci tangan menggunakan sabun :
Tn. p mengatakan jarang mencuci tangan menggunakan sabun jika
tangannya kotor

d. Istirahat dan Tidur

 Lama tidur malam : Tn. p mengatakan tidur malam dari jam 21.00 – 04.00
(5± jam)
Tidur siang : Tn. p mengatakan tidak bisa tidur saat siang hari
Keluhan b/d tidur : Tn.p mengatakan sering terbangun dimalam hari

e. Kebiasaan mengisi waktu luang

Olahraga : kadang- kadang ikut
Nonton TV : jarang
menonton
Ketrampilan : kadang-kadang tn.p mengikuti ketrampilan
f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (Jenis/ frekuensi/ Jumlah/
lama pakai)
Merokok ( Ya/ Tidak):
Minuman keras (Ya/ Tidak) : Tn. P Mmengatakan bahwa tidak pernah
mengkonsumsi alcohol atau miras
Ketergantungan terhadap obat (Ya/ tidak ) : Tn. p Ttidak ada
ketergantungan dengan obat – obatan tetentu.

Uraian kronologis kegiatan sehari – hari

Jenis Kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan

3. Makan 3 x1 hari 20 menit

5. Tidur ±5 jam
6. Ibadah Kadang-kadang

7. Pemeriksaan Fisik
a. Umum
Keadaan umum :
Tn. p mampu melakukan ADL secara mandiri tampa bantuan dari orang
lain.
b. Sistem persepsi sensori
 Pendengaran
 Pendengaran Tn. p masih normal dan tidak ada keluhan
Sensitivitas pendengaran :
Saat berbicara dengan Tn. p tidak perlu mengulangi karna masih normal
 Penglihatan
Perubahan penglihatan :
Penglihatan klien masih cukup baik meskipun Konjungtiva : tidak
anemis (-/-), Sklera : tidak ikterik (-/-), Reflek pupil : (+/+), ukuran pupil
kanan 2mm, kiri 2mm, tidak ada penyempitan lapang pandang.
Kacamata/ lensa kontak : Tn. p tidak menggunakan kaca mata
 Pengecap/Penghidu
Masih berfungsi normal, Tn. p mengatakan masih mampu mencium bau-
bauan.
 Mulut :
Kesulitan menelan : Tn. S mengatakan tidak ada masalah saat menelan.
tidak menggunakan gigi palsu, gusi tidak ada yang luka, lidah agak
kotor.
Kesulitan menelan :
Tn. p mengatakan bahwa tidak ada kesulitan dalam menelan
 Peraba :
Masih dapat membedakan rangsangan rasa panas, dingin, sakit maupun
nyeri. Turgor kulit menurun, kulit tampak keriput dan elastis.

c. Sistem Pernafasan
Thorax
- Inspeksi : tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada penggunaan otot
bantu pernafasan, dan tidak ada pernafasan cuping hidung
- Palpasi :ekspansi paru maksimal, tidak ada masa atau odema, taktil
fremitus ka/ki sama.
- Perkusi : suara perkusi paru sonor
- Auskultasi: saat diauskultasi terdengar vesikuler
 d. Sistem Kardiovaskular
Capillary refill :< 2 detik
- Inspeksi : bentuk dada simetris, tudak ada luka
- Palpasi : iktus cordis teraba di intercostal 5, detak jantung teraba,
tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Suara perkusi atau ketukan jantung pekak.
- Auskultasi: Terdengar S1 dan S2 normal tanpa ada bunyi tambahan
pada jantung

e. Sistem Gastrointestinal
Mual Muntah Nyeri abdomen Hematemesis
- Inspeksi : Bentuk simestris, tidak ada jejas ataupun luka.
- Auskultasi: Suara peristaltic usus (+), yaitu 8 x/menit.
- Perkusi : Suara perkusi Tympany pada kuadran kiri atas dan redup
pada kuadran kanan atas
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada empat kuadran abdomen
Perubahan kebiasaan defekasi :
Diare Konstipasi Melena Hemorroid
Melena Perdarahan rectum
f. Sistem Saraf Pusat
Masalah Koordinasi : Tn. p tidak mengalami kesulitan dalam koordinasi
Tremor/ Spasme/ Tic : Tn. p tidak mengalami tremor
Kesadaran : Compos mentis
Orientasi orang : Klien hafal dengan nama–nama penghuni di wisma
girisarangan
Orientasi waktu : Tn. p ingat hari ini tetapi lupa bulan dan tahun

NERVUS NAMA NERVUS FUNGSI

I. Nervus Olfaktorius Tn. p dapat mencium bau yang berbeda seperti, minyak wangi.
Nervus Optikus Tn. p dapat melihat dengan jarak normal mata kanan dan kiri dapat
II. melihat dengan jarak 6 meter.
OD:6/6 OS: 6/6
III. Nervus Okulomotorius Tn. p dapat menggerakkan mata saat jari perawat disebelah kanan
 dan ke kiri klien.
Nervus Trokhlearis Saat diberi cahaya reaksi pada pupil kanan dan kiri Ny. Tmengecil
IV.
2mm.
Nervus Trigeminum Tn. p mengatakan ada perubahan sensasi pada wajah. Tidak terasa
V.
kesemutan dan wajah tidak terasa panas.
Nervus Abdusen Saat di suruh untuk membuka kelopak mata Tn.S dapat membuka
VI.
kelopak mata dengan baik antara mata kiri dan kanan.
Nervus Fasial Tn. p tidak mengalami masalah pada indra pengecapan. Tn. S bisa
VII.
merasakan manis, asin, asam, pahit dan pedas.
Nervus Auditonus Fungsi pendengaran Tn.p tidak mengalami peurunan mendengarkan
VIII.
komunikasi tidak harus diulang-ulang
Nervus glossufarigus Pada saat klien disuruh menekan tenggorokan ada reflek muntah dari
IX.
klien.
Nervus Vagus Tn. p tidak ada mengalami gangguan atau rasa sakit saat menelan
X.
makanan
XI. Nervus Assesori Tn. p mampu menggerakan lehernya ke kanan dan kekiri.
XII. Nervus Hipoglosus Lidah Tn.S sedikit kotor dan tidak ada kelainan pada lidah.

g. Sistem Muskuloskleletal
Nyeri persendian : Tn. p mengatkan tidak pernah jatuh selama di wisma
dan bagian bawah tidak bisa berjalan lagi
Kekuatan otot :
5 5
22
Rentang gerak :kuang baik, ROM aktif pada ekstremitas atas. mengalami
ketrbatasan gerak pada bagian bawah
Masalah cara berjalan :
Tn. p bisa berjalan tetapi kaki kiri susah untuk berjalan
Sikap tubuh : Tn. p tidak bisa berdiri tegap,
h. Sistem Integumen
Kulit Tn. p kulitnya kering
Pressure Ulcer : kulit klien tampak keriput, tidak terdapat kelainan
terdapat hiperpigmentasi pada kulit klien.
Turgor : kurang elastis

i. Sistem Reproduksi
Penyakit kelamin :tidak memiliki penyakit kelamin
Aktivitas seksual : Tidak terkaji
 j. Sistem Perkemihan
Disuria Menetes Hematuria Poliuria Oligoria
Nokturia Inkontinensia Nyerisaat berkemih
Ket : Tn. S tidak memiliki keluhan saat berkemih

Data Penunjang
1. Laboratorium : tidak ada
2. Radiologi : tidak ada
Hasil pengkajian Khusus
1. Braden Scale: 10 (10-12 berisiko tinggi)
2. Fungsi Mandiri (KATZ INDEX) : 5(fungsi sedang)
3. Fungsi Kognitif (MMSE): 22 ( Demensia ringan)
4. APGAR Lansia: 7(baik)
5. Skala Depresi Geritrik (GDS): 8 (Skor 5 – 9 mengalami depresi ringan)
6. Kesepian (UCLA) :50(Kesepian sedang)
7. Mini Nutritional Assessment: 12 points (Normal nutritional status)
8. SPICES: Skor 2
9. Kualitas Tidur (PSQI): 15 (buruk)
10. Resiko jayuh (SCREENING FAAL) : pasien tidak bisa berjalan ,berjalan
dengan menyeret
8. PSIKOSOSIOBUDAYA DAN SPIRITUAL
 Psikologis
- Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah
Tn. S mengatakan saat ini tidak merasa sedih atau stres, menjalani hidup
di usia lanjutnya. Tidak ada masalah, dia beesyukur dan menerima apa
yang dikasih oleh tuhan dalam hidupnya.
- Cara mengatasi perasaan tersebut
Jika ada masalah Tn. p hanya pasrah dan berserah kepada tuhan. Serta
melakukan aktivitas yang berlebih
- Rencana setelah masalah selesei
 Tn. p mencoba untuk tetap tabah dan berdo’a.
- Jika masalah tidak dapat diseleseikan.
Bila mengalami suatu masalah selalu berdoa kepada Tuhan YME
- Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang dihadapi
Tn. p mengetahui jika mengalami hipertensi dank lien mengatakan jika
setelah makan daging maka tensinya naik dan kepalanya mulai pusing
 Sosial
- Aktivitas atau peran di wisma atau masyarakat
Tn. p selama di Wisma tidak mengikuti kegiatan sosial
- Pandangan klien tentang aktivitas sosial di lingkungannya
Ny. P mengatakan bahwa kegiatan yang dilakukan dipanti baik karena
bermanfaat.

 Budaya
- Budaya yang diikuti klien
Tn. p mengatakan mengikuti budaya jawa sejak kecil karena memanag
asli keturunan jawa
- Keberatan/tidak terhadap budaya yang diikuti
Tn. p mengatakan tidak keberatan dengan budaya yang diikuti karena
turun-temurun dari nenek moyang

 Spiritual
- Aktivitas ibadah sehari-hari yang dilakukan
Tn. p mengatakan masih mengikuti kegiatan yang ada di pstw walaupun
dengan keterbatasan
- Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan
Tn. p mengatakan sholat 5 waktu
- Keyakinan klien tentang masalah/peristiwa kesehatan yang sekarang
sedang dialami
- Tn. p mengatakan bila mengalami suatu masalah selalu berdoa kepada
Tuhan, dan pasrah terhadap keadaan kesehatannya sekarang, karena ini
adalah semua penyakit dan permasalahan dalam hidupnya adalah anugrah
tuhan.

FORMAT PEMERIKSAAN MINI MENTAL STATE EXAMINATION

(MMSE)
Nama Pasien : Tn. P
Usia Pasien : 67 tahun
Pendidikan : smp
Nama Pemeriksa :
Tanggal :
Waktu :
Skor Skor
Pertanyaan Keterangan
maks pasien
5 5 Sekarang (hari), (tgl), (tahun), siang/malam? Orientasi
5 5 Sekarang kita ada di mana ? (bangsal), (panti/RS), Orientasi
(kelurahan), (kabupaten), (provinsi)
3 3 Pemeriksa menyebutkan tiga benda, lalu minta klien Registrasi
untuk mengulangi nama masing-masing benda . . . .
almari, sepatu, buku . . . .satu detik untuk tiap benda
( Nilai 1 untuk tiap jawaban benar)
4 2 Hitung mundur dari 100 ke bawah dengan Atensi dan
pengurangan 5. Berhenti setelah 75 ( Nilai 1 untuk tiap kalkulasi
jawaban benar)
3 3 Tanyakan kembali 3 nama benda yang telah Mengingat
disebutkan di atas. ( Nilai 1 untuk tiap jawaban benar)
9 6 Apakah nama benda ini ? ( lihat klien menunjuk dan Bahasa
menyebut nama barang, misal menunjuk pensil dan
menyebut “pensil”) (2 poin)
Ulangi kalimat . . . .”TIDAK JIKA, DAN ATAU
TETAPI” (1 poin)
Laksanakan 3 perintah . . . “ PEGANG SELEMBAR
KERTAS DENGAN TANGAN KANAN, LIPAT
PADA PERTENGAHAN, LETAKKAN KEMBALI
DI LANTAI” (3 poin)
Baca dan laksanakan perintah . . . “PEJAMKAN
MATA” (1poin)
 Tulis sebuah kalimat . . .”ALLAHU AKBAR” (1 poin)
Tirulah gambar di bawah ini . . . . .(1 poin)

Total 22 DIMENSIA RINGAN

skor

Interpretasi total skor :

30 – 27 : rentang “Normal”

20 – 26 : Demensia ringan

10 – 19 : Demensia sedang

< 10: Demensia berat

 KATZ INDEX : UNTUK MENENTUKAN TINGKAT KEMANDIRIAN
DALAM AKTIVITAS HARIAN

Nama Pasien :

Nama Pemeriksa :

Tanggal :

AKTIVITAS KEMANDIRIAN KETERGANTUNGAN

Poin (1 atau 0) (1 poin) (0 poin)

TIDAK ADA pemantauan, DENGAN pemantauan,

perintah ataupun didampingi perintah, pendampingan
personal atau perawatan total

MANDI (1 poin) Sanggup mandi sendiri (0 poin) Mandi dengan bantuan

tanpa bantuan, atau hanya lebih dari satu bagian tuguh,
memerlukan bantuan pada bagian masuk dan keluar kamar mandi.
Poin : 1 tubuh tertentu (punggung, genital, Dimandikan dengan bantuan
atau ekstermitas lumpuh) total

BERPAKAIAN (1 poin) Berpakaian lengkap (0 poin) Membutuhkan bantuan

mandiri. Bisa jadi membutuhkan dalam berpakaian, atau
bantuan unutk memakai sepatu dipakaikan baju secara
Poin : 1 keseluruhan

TOILETING (1 poin) Mampu ke kamar kecil (0 poin) Butuh bantuan menuju

(toilet), mengganti pakaian, dan keluar toilet, membersihkan
membersihkan genital tanpa sendiri atau menggunakan
Poin : 0 bantuan telepon
 PINDAH (1 poin) Masuk dan bangun dari (0 poin) Butuh bantuan dalam
POSISI tempat tidur / kursi tanpa bantuan. berpindah dari tempat tidur ke
Alat bantu berpindah posisi bisa kursi, atau dibantu total
diterima
Poin : 1

KONTINENSIA (1 poin) Mampu mengontrol (0 poin) Sebagian atau total

secara baik perkemihan dan buang inkontinensia bowel dan bladder
air besar
Poin : 1

MAKAN (1 poin) Mampu memasukkan (0 poin) Membutuhkan bantuan

makanan ke mulut tanpa bantuan. sebagian atau total dalam
Persiapan makan bisa jadi makan, atau memerlukan
Poin :1 dilakukan oleh orang lain. makanan parenteral

TOTAL 5 = SEDANG

TOTAL POIN :

6 = Tinggi (Mandiri);

4-5 = Sedang;

<2 = Ganggaun fungsi berat;

0 = Rendah (Sangat tergantung)

 1 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan
2 keluarga.

1 Mengelola keuangan (menyimpan dan menggunakan

3 uang sendiri).

1 Mengguanakan sarana transfortasi umum untuk

4 berpergian.

1 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan

5 (takaran obat dan waktu minum obat tepat).

1 Merencanakan dan mengambil keputusan untuk

6 kepentingan keluarga dalam hal penggunaan uang,
aktivitas sosial yang dilakukan dan kebutuhan akan
pelayanan kesehatan.

1 Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan

7 keagamaan, sosial, rekreasi, olah raga dan menyalurkan
hobi.

JUMLAH POIN MANDIRI

Analisi Hasil :

Point : 13 – 17 : Mandiri

Point : 0 – 12 : Ketergantungan
 APGAR SKOR KELUARGA

Nama Pasien : Nama Pemeriksa : Tanggal :

Tidak Kadang Selalu

APGAR Keterangan pernah
(0) (1) (2)

Saya merasa puas karena saya bisa

meminta bantuan pada keluarga
Adaptasi 1
/(teman-teman) saya pada saat saya
merasa kesusahan.

Saya merasa puas dengan cara

keluarga /(teman-teman) saya
Partnershi
membicarakan sesuatu dengan saya 2
p
dan mengungkapkan masalah
dengan saya.

Saya merasa puas bahwa keluarga

/(teman-teman) saya menerima dan
Growth 1
mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru.

Saya merasa puas dengan cara

keluarga /(teman-teman) saya
mengekspresikan perhatian dan
Afeksi 2
kasih sayang dan berespon terhadap
emosi-emosi saya seperti marah,
sedih atau mencintai.

Saya puas dengan cara keluarga/

Resolve (teman-teman)saya menyediakan 1
waktu bersama- sama dengan saya.
 Total Nilai 7 = BAIK

Interpretasi :
• Nilai < 3 : Disfungsi keluarga tinggi
• Nilai 4 – 6 : Disfungsi keluarga sedang
• Nilai 7 – 10 : Baik
THE SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE
(SPMSQ)

Nama Pasien : Nama Pemeriksa : Tanggal :

Respon yang
No Pertayaan Respon
salah

Tanggal, bulan, tahun berapa

1. 1
sekarang?

2. Apakah hari ini harilibur? 1

3. Dimana alamat rumah ini? 0

Berapa nomer telepon anda? /

4. 0
Dimana alamat rumah anda?

5. Berapa usia anda? 1

6. Dimana anda lahir? 1

7. Siapa presiden sekarang? 1

8. Siapakah presiden sebelum ini? 1

9. Siapa nama gadis ibu anda? 1

Bisakah anda menghitung

10
mundur dari 20 dikurangi 3, dan 1
.
kelipatannya?

Skor 2= normal
SCORING:*
- 0 – 2 errors : normal mentalfunctioning
- 3 – 4 errors : mild cognitive impairment
- 5 – 7 errors : moderate cognitive impairment
- 8 or more errors : severe cognitive impairment
*One more error is allowed in the scoring if a patient has had a grade school
education or less.
*One less error is allowed if the patient has had education beyond the high school
level.
Source: Pfeiffer, E. (1975). A short portable mental status questionnaire for the
assesment orgaic brain deficit in elderly patients. Journal of American Geriatrics
Society. 23, 433-41.
 Penilaian Risiko Jatuh dengan Skala Morse(Fall Morse Scale)

Nama Pasien : Nama Pemeriksa : Tanggal :

Nilai
Variabel Skor
numerik
Tidak : 0
1. Riwayat jatuh, waktu< 3 bulan 0
Ya : 25
Tidak : 0
2. Diagnosis Sekunder (Diagnosa lebih dari satu) Ya : 15
15
3. Bantuan ambulasi
 Tidak ada/bed rest/ bantuan perawat 0
 Kruk/tongkat/walker 15 30
 Furnitur (perabotan seperti : tempat tidur, kursi, 30
lemari)
Tidak : 0
4. IV or Akses IV (Intravena atau Akses Intravena) 0
Ya : 20
5. Gaya berjalan
 Normal/bed rest/kursi roda 0
20
 Lemah 10
 Gangguan 20
6. Status mental
 Orientasi pada kemampuan sendiri 0 0
 Overestimates atau forgets limitations 15
TOTAL ( RESIKO TINGGI JATUH) 65

Jumlah total skor dari pengkajian Skala Morse(Fall Morse Scale) dapat dilihat
sebagai berikut :

Skor Skala Morse

Level Risiko Tindakan
(Fall Morse Scale)

Tidak ada 0 – 24 Tidak ada

risiko

Risiko Rendah 25 – 50 Lakukan intervensi pencegahan

 risiko rendah jatuh

Risiko Tinggi ≥51 Lakukan intervensi pencegahan

risiko tinggi jatuh

KUESIONER GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

Beri tanda () pada kolom yang sudah disediakan sesuai dengan yang bapak/ibu
rasakan selama ini.
NamaPasien : NamaPemeriksa : Tanggal :

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah anda puas dengan kehidupan anda? √

2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan

√
minat atau kesenangan anda?

3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? √

4 Apakah anda sering merasa bosan? √

5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? √

6 Apakah anda takuts esuatu yang buruk akan terjadi pada

√
anda?

7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup √

anda?

8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? √

9 Apakah anda lebih senang tinggal dirumah, dari pada pergi √

keluar dan melakukan sesuatu yang baru?

10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan

√
daya ingatan dibandingkan kebanyakan orang?

11 Apakah anda piker bahwa hidup anda sekarang ini

√
menyenangkan?

12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaanan √

dasaat ini?
13 Apakah anda merasa penuh energi/ semangat? √

14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada √

harapan?

15 Apakah anda piker bahwa orang lain lebih baik keadaannya √

daripada anda?

Depresi
Total 8
ringan

Penilaian:
 Setiap jawaban yang sesuai dengan kunci mendapat nilai 1
 Skor 5 – 9 mengalami depresi ringan
 Skor>10 risiko depresi berat

UCLA Loneliness Scale Version 3 (Skala Kesepian UCLA)

Pernyataan berikut menjelaskan tentang bagaimana anda merasakan sesuatu.

Untuk tiap pernyataan menjelaskan seberapa sering yang anda rasakan. Mohon
setiap pernyataan anda jawab dengan cara mencentang kolom jawaban yang
sesuai dengan pilihan anda.

NamaPasien : NamaPemeriksa : Tanggal :

No. Pertanyaan Tidak Jarang Kadang Selalu

Pernah -kadang
1 Seberapa sering anda merasa tidak cocok
dengan orang-orang dari sekitar anda? √

2 Seberapa sering anda merasa tidak memiliki

teman? √

3 Seberapa sering anda merasa tidak ada

seseorang pun yang dapat anda mintai √
tolong?
4 Seberapa sering anda merasa sendiri? √

5 Seberapa sering anda merasa menjadi bagian

dari kelompok teman-teman anda? √
6 Seberapa sering anda merasa bahwa anda
memiliki banyak persamaan dengan orang- √
orang di sekitar anda?
7 Seberapa sering anda merasa bahwa anda √
tidak dekatdengan orang lain?.
8 Seberapa sering anda bahwa hobi dan ide
anda tidak sama dengan orang-orang √
disekitar anda?
9 Seberapa sering anda merasa ramah dan √
bersahabat?
10 Seberapa sering anda merasa dekat dengan
orang lain? √

11 Seberapa sering anda merasa ditinggalkan? √

12 Seberapa sering anda merasa hubungan anda

dengan orang lain tidak berarti? √

13 Seberapa sering anda merasa tak satupun

√
orang mengenal anda dengan baik?

14 Seberapa sering anda merasa terisolasi dari

orang lain? √

15 Seberapa sering anda dapat menemukan

teman ketika anda membutuhkannya? √

16 Seberapa sering anda merasa bahwa ada

seseorang yang benar-benar dapat mengerti √
anda?
17 Seberapa sering anda merasa malu?
√

18 Seberapa sering anda merasa bahwa orang-

orang ada disekitar anda, tetapi tidak √
bersama anda?
19 Seberapa sering anda merasa bahwa ada
orang yang dapat anda ajak bicara √
(ngobrol)?
20 Seberapa sering anda merasa bahwa ada
√
orang yang dapat anda mintai tolong?

Total 50 = kesepian sedang

Dengan interpretasi:
20-34 : Tidak kesepian
35-49 : Kesepian rendah (43)
50-64 : Kesepian sedang
65-80 : Kesepian berat
 BRADEN SCALE

Nama Pasien : Nama Pemeriksa : Tanggal :

PERSEPSI 1.Keterbatasan Total 2.Sangat Terbatas 3.Sedikit Terbatas 4.Tidak ada

SENSORI Gangguan
Tidak berspon pada Hanya berespon terhadap Berespon padaperintah verbal,
Kemampuan rangsang nyeri karena rangsang nyeri tapi tidak selalu Berespon pada
untukmengenal menurunnya kesadaran Tidak mampu menyatakan mengkomunikasikan adanya perintah
adanya tekanan atau ketidakmampuan, hanya ketidaknyamanan verbal/ Tidak
ketidaknyamanan Terbatasnya berupa rintihan atau atau menderita
kemampuan untuk gelisah Menderita beberapa gangguan gangguan
merasakan nyeri di atau sensori yang membatasi sensori
seluruh tubuh Menderita gangguan kemampuan merasakan nyeri/
sensori yang membatasi ketidak nyamanan pada satu
kemampuan merasakan atau dua ekstremitas
nyeri/ ketidaknyamanan
dihampir separuh
tubuhnya
KELEMBABAN 1.Selalu lembab 2.Sangat lembab 3.Kadang lembab 4.Jarang
lembab
Derajat Keadaan kulit selalu Kulit sering lembap, tapi Kulit kadang lembap, linen Kulit biasanya
kelembaban kulit basah oleh keringat, tidak selalu. Linen harus seharusnya diganti setiap hari kering linen
urine, dll. Hal ini diganti setidaknya 1x/shift diganti sesuai
diketahui saat pasien tindakan rutin
bergerak atau berbalik
AKTIVITAS 1.Bedfast 2.Chairfast 3.Walks occasionally 4. Walk
 frequently
Tingkat aktivitas Hanya berbaring di Tidak mampu berjalan/ Jarang berjalan, hanya jarak
fisik tempat tidur berdiri. Tidak mampu dekatdengan atau tanpa bantuan.
menahan berat badan Lebih banyak berbaring atau
sendiri, harus dibantu duduk
menuju kursi
MOBILITAS 1.Imobilitasi total 2.Sangat terbatas 3.Sedikit terbatas 4.Tidak ada
batasan
Kemampuan Tidak mampu merubah Mampu merubah posisi Mampu merubah posisi tubuh Mampu dan
untuk berubah an posis itu buh tanpa tubuh, tapi tidak sering sendiri sering berubah
mengatur posisi bantuan mampu begerak sendiri posisi tubuh
tubuh tanpa bantuan

NUTRISI 1.Sangat buruk 2.Kemungkinan adekuat 3.Adekuat 4.Excellent

Polamakan Tidak pernah makan Jarang makan, hanya ½ Memakan separuh lebih porsi, 4
habis, hanya 1/3 porsi. porsi. Mengkonsumsi porsi protein
Kurang makan protein/ supplement atau
hari, kurang minum atau Menggunakan NGT atau
atau Menerima kurang dari mendapat TPN yang memenuhi
Puasa dan atau jumlah optimal dari nutrisi yang dibutuhkan
terpasang IV line lebih makanan cair per-NGT
dari 5 hari
FRICTION & 1.Bermasalah 2.Potensi terjadi masalah 3.Tidak ada masalah
SHEAR
Membutuhkan bantuan Bergerak dengan Bergerak di tempat tidur dan
maksimal dalam memerlukan bantuan kursi secara mandiri, memiliki
bergerak. Tidak minimal kekuatan otot untuk mengangkat
 mampu mengangkat badan sempurna sebelum
badan tanpa bergerak. Mampu
bergesekan dengan mempertahankan posisi saat
alas duduk atau pun tidur

TOTAL 10 = RESIKO
TINGGI

Score :
15 – 18 : berisiko 10 – 12 : resiko tinggi
13 – 14 : resiko sedang ≤ 9 : resiko sangat tinggi
 PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX (PSQI)

Petunjuk:
Pertanyaan-pertanyaan berikut ini berhubungan dengan kebiasaan tidur. Jawaban lansia sebaiknya
menunjukkan jawaban yang paling akurat atas kebiasaan tidur lansia pada sebagian besar siang dan
malam. Jawablah seluruh pertanyaan.
1. Pada pukul berapa Anda biasaanya tidur ? 00:00 (jam dua belas malam
2. . Berapa lama (berapa menit) anda membutuhkan waktu untuk tertidur? 5 jam
3. Pukul berapa biasanya anda bangun di pagi hari? Jam 06:00
4. Berapa jam anda tidur pada malam hari? Setiap jam 2 sekali bangununtukbuang air kecil
5. Selama sebulan terakhir, apakah tidur Anda sering terganggu ? iya sering dikarenakan bangun
untuk buang air kecil
Jika Ya Karena :
Tiga kali
Tidak ada dalam Sekali 2 kali
atau lebih
sebulan terakhir seminggu seminggu
seminggu
a. Tidak bisa tertidur √ =1

dalam waktu 30 menit

b. Terbangun di √=3

tengah malam atau

dini hari
c. Harus bangun untuk √=3

menggunakan kamar
mandi
d. Sulit untuk √=1

bernafas saat tidur

e. Batuk atau √=1

mendengkur keras
saat tidur
f. Merasakedinginan √=1

g. Merasa terlalu √=2

panas saat tidur

h. Mengalami mimpi √=1

buruk
i. Merasa nyeri √=1
j. Alasan lain, kalau √=1

ada tolong jelaskan:

termasuk seberapa
sering anda
mengalaminya

Tidak ada Kurang dari Sekali atau Tiga kali

pada bulan sekali dua kali atau lebih
lalu seminggu seminggu seminggu
6. Selama bulan ini √=0

seberapa sering
anda meminum obat
(resep) untuk
membantu anda
tidur?
7.Selama sebulan √=0

ini, seberapa sering

anda mengalami
kesulitan untuk
terjaga ketika anda
makan, atau terlibat
dalam kegiatan
sosial pada siang
hari?
.
8. Selama Sebulan
ini seberapa banyak
masalah yang anda √=0

hadapi, sehingga
anda tetap berikeras
dan semangat untuk
menyelesaikannya?
Sangat baik Cukup baik Kurang baik Sangat buruk

9. Selama bulan ini √=1

bagaimana anda
menilai kualitas
tidur anda,
mencakup kepuasan . √=1
dan kecukupan
tidur anda?
Skor : 15 = buruk

PENGKAJIAN SPICES

Nama Mahasiswa :
Tempat Praktik :

Nama Lansia :
Wisma :
Komponen Kejadian : Contoh dalam sebulan ini (Tanggal,berapa kali,
masalah)

Sleep disorder TN.p mengatakan sering terbangun pada malam hari untuk
Gangguan tidur buang air kecil dan memulai tidur pada jam 00:00
Problem Eating TN.p mengatakan makan 3 kali sehari dan habis tidak ada
Masalah Makan gangguan menelan

Incontinence TN.p mengatakan sering buang air kecil saat malam hari
Inkontinensia

Confusion TN.p tidak mengalami kebingungan dan saat berkomunikasi

Kebingungan tidak memalngkan wajah atau terlihat bingung

Evidence Fall TN.p mengatakan belum pernah mengalami jatuh selama di

Kejadian Jatuh wisma

Skin Brekdown TN.p mengatakan tidak mengalami kerusakan kulit baik gatal
Kerusakan Kulit atau yang lainnya.
 ANALISA DATA
No Data Problem Etiologi
1 DS : Resiko jatuh
 Mbah p mengatakan “karena stroke ini mbak,
tangan kiri saya tidak bisa digerakkan.

DO:
 usia mbah p
 Mbah p kesulitan mengerakkan tangan kiri
 Total score keseimbangan adalah 8 yang
menunjukkan resiko jatu

2.
DS : Gangguan Gangguan
- Tn. P mengatakn “ya kalau buat jalan bisa tapi mobilitas fisik neuromuscular
harus pelan-pelan dan jalannya kaki kiri agak
diseret mbak, tapi kalau yang tangan ini ndak
belum bisa digerkkan.
 DO :
- ekstremitas kiri mengalami himiplegia
Kekuatan otot ekstremitas kiri mengalami
penurunan

5 1

5 2

3. Ds: Gangguan pola Faktor psikologis

tidur
- klien mengatakan “saya sering terbangun saat malam
hari mbak,

- klien mengatakn “saya tidur malam ya kira-kira jam

21:00-04:00 tidur nyenyak paling sejam dua jaman
saja mbak, setelah itu susah tidur kalau tidur siang
biasanya jam 13:00-14:00 wib.

-klien mengatakan “saya takut jika sewaktu-waktu jika

kondsi saya semakin parah”

Do :

-klien tampak lemah

- terlihat kantung mata

4 DS :
- klien mengatakan “ ya terkadang ngerasa sepi. Resiko
Sedih kalau ingat keluarga di rumah, paling kesepian
ngobrol dengan teman sebelah mbak kalo merasa
sepi”
- klien mengatakan “ya kadang-kadang bosan
mbak tapi mau gimana lagi? Hehe”

DO :
- berdasarkan hasil pengakajian skor UCLA
loneliness Scale mengalami kesepian ringan
- mbah r terkadang terlihat murung
-mbah r terkadang terlihat melamun
5 Do : Defisit Hemiparase/hemiplegi
-klien mengatakan mandi 1x1 hari perawatan diri

Ds :
- klien sedikit bau
-

6. Do : kelelahan Kondisi fisik kurang

Klien mengatakan jika setelah beraktifitas merasa
sangat lelah
Ds :
Pasien tampak lelah setelah beraktifitas
7. Do : Kerusakan Gangguan neurologis
Klien mengatakan sekarang merasa sering lupa memori
dengan orang yang bertemu dengan pasien belum
lama
Klien mengatakan sering lupa dengan apa yang
dilakukan
Do :
Saat ditanya pasien lupa dengan nama teman
sewisma
8 DS: Kesiapan
Meningkatkan
religiositas
- lansia mengatakan ingin memperbaiki agamanya
dengan meningkatkan bacaan spiritualnya

- lansia mengatakan ingin memperbanyak berdoa

kepada Tuhan YME.

- lansia mengatakan ingin kembali mengikuti

kegiatan keagamaan yang ada di abiyoso

DO:

- lansia terlihat bersungguh-sungguh

 - lansia sesekali mengucapkan doa

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Resiko jatuh
2. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuscular
3. Gangguan pola tidur b.d faktor psikososial
4. Resiko kesepian
5. Defisit perawatan diri b.d hemiparase/hemiplegi
6. Kelelahan b.d kondisi fisik kurang
7. Kerusakan memori b.d gangguan neurologis
8. Kesiapan meningkatkan religiositas

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
1. Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Pencegahan Jatuh :
diharapkan klien mampu : 1. Kaji adanya faktor-faktor resiko jatuh
1. Memperlihatkan upaya menghindari jatuh atau tidak terjadi 2. Ajarkan tentang upaya pencegahan jatuh
2. Klien melakukan latihan keseimbangan secara aktif Latihan terapi : keseimbangan :
1. Jelaskan kepada pasien tujuan dan rencana dari
latihan keseimbangan
2. Ajrkan latihan terapi : keseimbangan
3. Beri apresiasi setiap apa yang dilakukan olrh lien
4. Anjurkan mrlakukan gerakan keseimbangan
secara mandiri
5. Jadwalkan kembali untuk latihan
2. Mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam diharapkan terdapat Exercise therapy: joint mobility :
gangguan neuromuscular peningkatan derajat ROM dengan KH : 1. Tentukan batasan dari perpindahan sendi dampak
1. Klien bersedia melakukan terapi rom dan fungsinya
 2. Klien berpartisi[pasi aktif dalam melakukan terapi rom
3. Klien mau melakukan terapi rom secara terjadwal
3. Gangguan pola tidur Setelah dilkaukan tindakan selama 3x24 jam
b.d faktor psikologis diharapkan kualitas tidur pasien meningkat dengan
(anxietas) KH :
1. Klien mengatkan tidur klien cukup 6-7 jam
2. Klien mengatakan tidurnya nyenyak
3. Tidak terlihat kantung mata
2. Jelaskan kepada pasien tujuan dan rencana dari
nyeri selama beraktivitas?berpindah
3. Lakukan latihan rom aktif atau pasif
4. Jadwalkan latihan rom aktif atau pasif
5. Berikan semangat ambulasi jika diperlukan
6. Sediakan pertolongan yang positif untuk aktivitas
latihan sendi
Sleep enchacement (1850)
1. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
2. Fasilitas untuk mempertahankan
aktivitas sebelum tidur (membaca)
3. Ciptakan lingkungan yang nyaman
4. Diskusikan dengan pasien tentang teknik
tidur pasien
5. Monitor?catat kebutuhan tidur pasien
setiap hari

Pengurangan kecemasan
1. Kaji untuk tanda verbal dan nonverbal
kecemasan
2. Bina hubungan saling percaya dengan
klien
3. Dorong verbalisasi perasaan persepsi
dan ketakutan
4. Dengarkan klien dengan baik berikan
pujian dengan tepat
4. Resiko kesepian Loneliness severity (1203) Spiritual support
1. Klien tidak mengutarakan respon kesepian 1. Gunakan komunikasi terapeutik untuk
2. Klien tidak menunjukkan respon kesepian membangun hubungan saling percaya dan
empati.
2. Bantu klien untuk mengingat
pengalaman spiritual pada masa lalu
3. Dorong klien untuk berdoa dan selalu
mengingat allah SWT

Coping Enhancement
1. Identifikasi apa yang dirasakan oleh
klien
2. Apresiasi setiap apa yang diungkapkan
klien
3. Sediakan waktu untuk mendengarkan
keluhan klien
4. Fasilitasi klien dalam penigkatan
kualitas hidup dengan memberikan terapi
pendekatan spiritual
5. Evaluasi kebersihan klien dalam
melakukan setaip intervensi yang telah

5 Defisit perawatan diri Activity intolerance
b.d Mobility: physical impaired
hemiparase/hemiplegi Self care defisit hygiene
Sensory perpeption.
Auditory disturbed
1. Pasien dapat melakukan aktifitas sehari-hari
2. Kebersihan pasien terpenuhi
3. Mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang
kebersihan tubuh dan hygiene oral
4. Klien terbebas dari bau badan
6 Kelelahan b.d kondisi Activity tolerance
fisik kurang 1. Monitor usaha bernafas dalam respon aktivitas
2. Melaporkan aktivitas harian
3. Memonitor warna kulit
dianjurkan
Self-care asistence :
Bathing/hygiene
1. Monitor kemampuan pasien terhadap
perawatan diri
2. Monitor kebutuhan akan personal
hygiene. Berpakaian toileting dan makan
3. Beri bantuan sampai klien mempunyai
kemampuan untuk merawat diri
4. Bantu klien dalam memenuhi
krbutuhannya
5. Anjurkan klien untuk melakukan
6. pertahankan aktivitas perawatan diri
secara rutin
7. Evaluasi kemampuan klien dalam
memenuhi kebutuhan sehari-hari
8. Berikan reinforcemen atas usaha yang
dilakukan dalam melakukan pearawatan
diri sehari hari
Energy management
1. Monitor intake nutrisi untuk memastikan sumber
energi yang adekuat
2. Tentukan keterbatasan fisik pasien
3. Tentukan penyebab kekekahan
4. Bantu pasien untuk jadwal istirahat
7 Kerusakan memori b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Pelatihan memory
gangguan neurologis diharapkan pasien dapat 1. Stimulus memori dengan mengulangi
1. Mengenal diri sendiri pembicaraan secara jelas di akhir pertemuan dengan
2. Mengenal orang atau hal penting pasien
3. Mengenal hari bulan dan tahun dengan benar 2. Mengenang pengalaman masa lalu dengan pasien
3. Menyediakan gambar untuk mengenal ingatannya
kembali
4. Monitor perilaku pasien selama terapi
8 kesiapan meningkatkan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 Dukungan Spiritual (5420)
religiositas jam diharapkan masalah lansia teratasi dengan
kriteria hasil:  Gunakan komunikasi terapeutik dalam
membangun hubungan saling percaya dan
1. Kesehatan Spiritual (2001) caring

1. Perasaan kedamaian yang awalnya banyak  Dorong individu untuk meninjau ulang
terganggu menjadi cukup terganggu (200105) masa lalu dan berfokus pada kejadian dan
hubungan yang memberikan dukungan dan
2. Kemampuan berdoa dari sangat terganggu kekuatan spiritual
menjadi banyak terganggu (200109)
Perlakukan individu dengan hormat dan
3. Kemampuan beribadah dari cukup terganggu bermartabat
menjadi sedikit terganggu (200110)
 Sediakan musik spiritual, literatur, radio
4. Pengalaman spiritual dari banyak terganggu maupun program spiritual di televisi bagi
menjadai cukup terganggu (200108) individu
 5. Kepuasan spiriual yang awalnya banyak 2. Peningkatan ritual keagamaan (5424)
terganggu menjadi cukup terganggu (200122)
 Identifikasi keinginan pasien terhadap
6. Berpartisipasi dalam bacaan spiritual yang ekspresi keagamaan (misalnya.,
awalnya cukup terganggu menjadi sedikit menyalakan lilin, berpuasa, upacara
penyunatan, praktik terkait makanan
terganggu (200115)
 Berikan rekaman video atau audio tentang
palayanan kegamaan, jika tersedia

Perlakukan individu dengan rasa hormat dan

bermartabat

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari Pertama :17 januari 2020

NO tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
DX
1 17-01-2020 1. Mengakaji adanya faktor-faktoor resiko jatuh S:
2. Menjelaskan kepada pasien tujuan dan rencana dari latihan Klien mengatakan kaki kiri dan tangan sudah tidak bisa
keseimbangan digerakkan
3. Mengajarkan tentang upaya pencegahan jatuh
4. Menjelaskan latihan terapi keseimbangan memberikan O : klien saat berjalan menyeret kaki
 apresiasi setiap apa yang dilakukan olrh klien
5. Menganjurkan gerakan keseimbangan secara mandiri Diah
6. Menjadwalkan kembali untuk latihan keseimbangan A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

2 1. menententukan batasan dari perpindahan sendi dampak dan S:

fungsinya
2. menjelaskan kepada pasien tujuan dan rencana dari
nyeri selama beraktivitas?berpindah
3. melakukan latihan rom aktif atau pasif
4. menjadwalkan latihan rom aktif atau pasif
5. memberikan semangat ambulasi jika diperlukan
6. menyediakan pertolongan yang positif untuk
aktivitas latihan sendi
Klien mengatakan kalau buat jalan bisa tapi harus
pelan-pelan dan jalannya kaki kiri agak diseret,
tapi kalau yang tangan ini belum bisa digerkkan.
O: diah
ekstremitas kiri mengalami himiplegia
Kekuatan otot ekstremitas kiri mengalami
penurunan

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

3 1. menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat S:

2. memfasilitas untuk mempertahankan Klien mengatakan susah untuk tidur jika malam hari
aktivitas sebelum tidur (membaca) O:
3. menciptakan lingkungan yang nyaman klien tampak lemah
4. mendiskusikan dengan pasien tentang
teknik tidur pasien terlihat kantung mata
5. memonitor?catat kebutuhan tidur pasien
A: Masalah belum teratasi
setiap hari P: Lanjutkan intervensi
6. mengkaji untuk tanda verbal dan nonverbal
 kecemasan
7. membina hubungan saling percaya dengan
klien
8. mendorong verbalisasi perasaan persepsi
dan ketakutan
9. mendengarkan klien dengan baik berikan

pujian dengan tepat

4 1. mengunakan komunikasi terapeutik untuk S:

membangun hubungan saling percaya dan empati.
2. membantu klien untuk mengingat
pengalaman spiritual pada masa lalu
3. mendorong klien untuk berdoa dan selalu
mengingat allah SWT
4. mengidentifikasi apa yang dirasakan oleh
klien
5. mengapresiasi setiap apa yang diungkapkan
klien
6. menyediakan waktu untuk mendengarkan
keluhan klien
klien mengatakan “ ya terkadang ngerasa sepi.
Sedih kalau ingat keluarga di rumah, paling
ngobrol dengan teman sebelah mbak kalo merasa
sepi”
- klien mengatakan “ya kadang-kadang bosan
mbak tapi mau gimana lagi? Hehe”
O:
- berdasarkan hasil pengakajian skor UCLA
loneliness Scale mengalami kesepian ringan
- mbah r terkadang terlihat murung
-mbah r terkadang terlihat melamun
A: Masalah belum teratasi:
P: Lanjutkan intervensi:

7. memfasilitasi klien dalam penigkatan

 kualitas hidup dengan memberikan terapi
pendekatan spiritual
8. mengevaluasi kebersihan klien dalam
melakukan setaip intervensi yang telah
dianjurkan

5 1. memonitor intake nutrisi untuk memastikan sumber energi S:

yang adekuat Klien mengatakan sering merasa lelah saat sesudah elakukan
2. menentukan keterbatasan fisik pasien aktivitas.
3. menentukan penyebab kekekahan
4. membantu pasien untuk jadwal istirahat O : klien terlihat lelah

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
6 1. menstimulus memori dengan mengulangi pembicaraan secara S:
jelas di akhir pertemuan dengan pasien Klien mengatakan kadang suka lupa dengan orang yang baru
2. Mengenang pengalaman masa lalu dengan pasien di temui nya
3. Menyediakan gambar untuk mengenal ingatannya kembali
4. memonitor perilaku pasien selama terapi O : klien terlihat bingung membedakan teman di wisma

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
8 Gunakan komunikasi terapeutik dalam membangun S: lansia mengatakan ketika berangkat keagamaan
semakin tenang
O: lansia terlihat mengajak teman yang lain untuk
 hubungan saling percaya dan caring berangkat keagamaan
A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensiS: lansia mengatakan ketika
 Dorong individu untuk meninjau ulang masa lalu dan
berangkat keagamaan semakin tenang
berfokus pada kejadian dan hubungan yang O: lansia terlihat mengajak teman yang lain untuk
memberikan dukungan dan kekuatan spiritual berangkat keagamaan
A: masalah teratasi
 Perlakukan individu dengan hormat dan bermartabat P: lanjutkan intervensi

 Sediakan musik spiritual, literatur, radio maupun

program spiritual di televisi bagi individu

2. Peningkatan ritual keagamaan (5424)

 Identifikasi keinginan pasien terhadap ekspresi

keagamaan (misalnya., menyalakan lilin, berpuasa,
upacara penyunatan, praktik terkait makanan

 Berikan rekaman video atau audio tentang palayanan

kegamaan, jika tersedia

Perlakukan individu dengan rasa hormat dan

bermartabat
 Hari Kedua : 18 januari 2020
NO Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
DX
1 18-01-2020 7. Mengakaji adanya faktor-faktoor resiko jatuh S:
8. Menjelaskan kepada pasien tujuan dan rencana Klien mengatakan kaki kiri dan tangan sudah tidak bisa digerakkan
dari latihan keseimbangan
9. Mengajarkan tentang upaya pencegahan jatuh O : klien saat berjalan menyeret kaki
10. Menjelaskan latihan terapi keseimbangan
memberikan apresiasi setiap apa yang dilakukan olrh
klien A : masalah belum teratasi diah
11. Menganjurkan gerakan keseimbangan secara P : lanjutkan intervensi
mandiri
12. Menjadwalkan kembali untuk latihan
keseimbangan
2 7. menententukan batasan dari perpindahan sendi S:
dampak dan fungsinya Klien mengatakan kalau buat jalan bisa tapi harus pelan-pelan dan
8. menjelaskan kepada pasien tujuan dan jalannya kaki kiri agak diseret, tapi kalau yang tangan ini belum
rencana dari nyeri selama beraktivitas?
berpindah
bisa digerkkan.
9. melakukan latihan rom aktif atau pasif
10. menjadwalkan latihan rom aktif atau O:
pasif ekstremitas kiri mengalami himiplegia
11. memberikan semangat ambulasi jika Kekuatan otot ekstremitas kiri mengalami penurunan diah
diperlukan
12. menyediakan pertolongan yang positif
A : masalah belum teratasi
untuk aktivitas latihan sendi
P : lanjutkan intervensi

3. 10. menjelaskan pentingnya tidur yang S:

adekuat Klien mengatakan susah untuk tidur jika malam hari
11. memfasilitas untuk O:
 mempertahankan aktivitas sebelum klien tampak lemah
tidur (membaca)
terlihat kantung mata
12. menciptakan lingkungan yang
nyaman A: Masalah belum teratasi
13. mendiskusikan dengan pasien P: Lanjutkan intervensi
tentang teknik tidur pasien
14. memonitor?catat kebutuhan tidur
pasien setiap hari
15. mengkaji untuk tanda verbal dan
nonverbal kecemasan
16. membina hubungan saling
percaya dengan klien
17. mendorong verbalisasi perasaan
persepsi dan ketakutan
18. mendengarkan klien dengan baik
berikan pujian dengan tepat

4. 9. mengunakan komunikasi terapeutik untuk S:

membangun hubungan saling percaya dan klien mengatakan “ ya terkadang ngerasa sepi. Sedih kalau ingat
keluarga di rumah, paling ngobrol dengan teman sebelah mbak kalo
empati. merasa sepi”
10. membantu klien untuk mengingat - klien mengatakan “ya kadang-kadang bosan mbak tapi mau
gimana lagi? Hehe”
pengalaman spiritual pada masa lalu
11. mendorong klien untuk berdoa O:
- berdasarkan hasil pengakajian skor UCLA loneliness Scale
dan selalu mengingat allah SWT mengalami kesepian ringan
 12. mengidentifikasi apa yang - mbah r terkadang terlihat murung
-mbah r terkadang terlihat melamun
dirasakan oleh klien
A: Masalah belum teratasi:
13. mengapresiasi setiap apa yang
diungkapkan klien
P: Lanjutkan intervensi:
14. menyediakan waktu untuk
mendengarkan keluhan klien
15. memfasilitasi klien dalam
penigkatan kualitas hidup dengan
memberikan terapi pendekatan
spiritual
16. mengevaluasi kebersihan klien
dalam melakukan setaip intervensi
yang telah dianjurkan

1. memonitor kemampuan pasien terhadap

perawatan diri
2. memonitor kebutuhan akan personal
hygiene. Berpakaian toileting dan makan
 3. memberi bantuan sampai klien
mempunyai kemampuan untuk merawat diri
4. membantu klien dalam memenuhi
krbutuhannya
5. mengnjurkan klien untuk melakukan
6. mempertahankan aktivitas perawatan diri
secara rutin

7. memonitor kemampuan pasien terhadap

perawatan diri
8. memonitor kebutuhan akan personal
hygiene. Berpakaian toileting dan makan
9. memberi bantuan sampai klien
mempunyai kemampuan untuk merawat diri
10. membantu klien dalam memenuhi
krbutuhannya
11. mengnjurkan klien untuk melakukan
12. mempertahankan aktivitas perawatan
diri secara rutin

5 5. memonitor intake nutrisi untuk memastikan S:

sumber energi yang adekuat
6. menentukan keterbatasan fisik pasien
7. menentukan penyebab kekekahan
8. membantu pasien untuk jadwal istirahat
Klien mengatakan sering merasa lelah saat sesudah elakukan aktivitas.
O : klien terlihat lelah
A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
6 5. menstimulus memori dengan mengulangi S:
 pembicaraan secara jelas di akhir pertemuan dengan Klien mengatakan kadang suka lupa dengan orang yang baru di temui nya
pasien
6. Mengenang pengalaman masa lalu dengan pasien O : klien terlihat bingung membedakan teman di wisma
7. Menyediakan gambar untuk mengenal ingatannya
kembali A : masalah belum teratasi
8. memonitor perilaku pasien selama terapi
P : lanjutkan intervensi
8 Gunakan komunikasi terapeutik dalam S: lansia mengatakan ketika berangkat keagamaan semakin tenang
membangun hubungan saling percaya O: lansia terlihat mengajak teman yang lain untuk berangkat
dan caring keagamaan
A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi
 Dorong individu untuk meninjau ulang
masa lalu dan berfokus pada kejadian dan
hubungan yang memberikan dukungan dan
kekuatan spiritual

 Perlakukan individu dengan hormat dan

bermartabat

 Sediakan musik spiritual, literatur, radio

maupun program spiritual di televisi bagi
individu

2. Peningkatan ritual keagamaan (5424)

 Identifikasi keinginan pasien terhadap

 ekspresi keagamaan (misalnya., menyalakan
lilin, berpuasa, upacara penyunatan, praktik
terkait makanan

 Berikan rekaman video atau audio tentang

palayanan kegamaan, jika tersedia

Perlakukan individu dengan rasa hormat

dan bermartabat

Hari Ketiga :19 januari 2020

NO tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
DX
1 19-01-2020 13. Mengakaji adanya faktor-faktoor resiko jatuh S: Diah
14. Menjelaskan kepada pasien tujuan dan rencana Klien mengatakan kaki kiri dan tangan sudah tidak bisa digerakkan
dari latihan keseimbangan
15. Mengajarkan tentang upaya pencegahan jatuh O : klien saat berjalan menyeret kaki
16. Menjelaskan latihan terapi keseimbangan
memberikan apresiasi setiap apa yang dilakukan olrh
klien A : masalah teratasi
17. Menganjurkan gerakan keseimbangan secara P : hentikan intervensi
mandiri
18. Menjadwalkan kembali untuk latihan
 keseimbangan
2 13. menententukan batasan dari perpindahan sendi S:
dampak dan fungsinya Klien mengatakan kalau buat jalan bisa tapi harus pelan-pelan dan
14. menjelaskan kepada pasien tujuan dan jalannya kaki kiri agak diseret, tapi kalau yang tangan ini belum
rencana dari nyeri selama beraktivitas?
berpindah
bisa digerkkan.
15. melakukan latihan rom aktif atau pasif
16. menjadwalkan latihan rom aktif atau O:
pasif ekstremitas kiri mengalami himiplegia
17. memberikan semangat ambulasi jika Kekuatan otot ekstremitas kiri mengalami penurunan Diah
diperlukan
18. menyediakan pertolongan yang positif
A : masalah teratasi
untuk aktivitas latihan sendi
P : hentikanintervensi

3. 19. menjelaskan pentingnya tidur yang S:

adekuat Klien mengatakan sudah tidak susah jika tidur
O:
20. memfasilitas untuk
klien tampak lebih segar
mempertahankan aktivitas sebelum
tidur (membaca) terlihat kantung mata
21. menciptakan lingkungan yang
nyaman A: Masalah teratasi
P: hentikan intervensi
22. mendiskusikan dengan pasien
tentang teknik tidur pasien
23. memonitor?catat kebutuhan tidur
pasien setiap hari
24. mengkaji untuk tanda verbal dan
nonverbal kecemasan
25. membina hubungan saling
percaya dengan klien
26. mendorong verbalisasi perasaan
 persepsi dan ketakutan
27. mendengarkan klien dengan baik
berikan pujian dengan tepat

4.` 17. mengunakan komunikasi terapeutik S:

untuk membangun hubungan saling percaya klien mengatakan sudah tidak merasa kesepian dan tidak merasa
bosan lagi
dan empati. O:
18. membantu klien untuk mengingat Klien sudah tidak terlihat murung dan sudah tidak melamun
pengalaman spiritual pada masa lalu sendirian
A: Masalah teratasi:
19. mendorong klien untuk berdoa
dan selalu mengingat allah SWT
P: hentikan intervensi:
20. mengidentifikasi apa yang
dirasakan oleh klien
21. mengapresiasi setiap apa yang
diungkapkan klien
22. menyediakan waktu untuk
mendengarkan keluhan klien
23. memfasilitasi klien dalam
penigkatan kualitas hidup dengan
memberikan terapi pendekatan
 spiritual
24. mengevaluasi kebersihan klien
dalam melakukan setaip intervensi
yang telah dianjurkan

13. memonitor kemampuan pasien terhadap

perawatan diri
14. memonitor kebutuhan akan personal
hygiene. Berpakaian toileting dan makan
15. memberi bantuan sampai klien
mempunyai kemampuan untuk merawat diri
16. membantu klien dalam memenuhi
krbutuhannya
17. mengnjurkan klien untuk melakukan
18. mempertahankan aktivitas perawatan
diri secara rutin

19. memonitor kebutuhan akan personal

hygiene. Berpakaian toileting dan makan
20. memberi bantuan sampai klien
mempunyai kemampuan untuk merawat diri
21. membantu klien dalam memenuhi
 krbutuhannya
22. mengnjurkan klien untuk melakukan
23. mempertahankan aktivitas perawatan
diri secara rutin

9. memonitor intake nutrisi untuk memastikan S:

sumber energi yang adekuat
10. menentukan keterbatasan fisik pasien
11. menentukan penyebab kekekahan
12. membantu pasien untuk jadwal istirahat
Klien mengatakan sudah berkurang merasa lelah jika melakukan aktivitas
O : klien terlihat sudah tidak merasa lelah
A : masalah teratasi

P : hentikan intervensi
9. menstimulus memori dengan mengulangi S:
pembicaraan secara jelas di akhir pertemuan dengan Klien mengatakan sekarang sudah berkurang dan mengerti mengatasi jika mbah
pasien mengalami lupa
10. Mengenang pengalaman masa lalu dengan pasien
11. Menyediakan gambar untuk mengenal ingatannya O : klien terlihat sudah tidak bingung
kembali A : masalah teratasi
12. memonitor perilaku pasien selama terapi
P : hentikan intervensi
Gunakan komunikasi terapeutik dalam S: lansia mengatakan ketika berangkat keagamaan semakin tenang
membangun hubungan saling percaya dan O: lansia terlihat mengajak teman yang lain untuk berangkat
caring keagamaan
A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi
 Dorong individu untuk meninjau ulang
masa lalu dan berfokus pada kejadian dan
hubungan yang memberikan dukungan dan
kekuatan spiritual
 Perlakukan individu dengan hormat dan
bermartabat

 Sediakan musik spiritual, literatur, radio

maupun program spiritual di televisi bagi
individu

2. Peningkatan ritual keagamaan (5424)

 Identifikasi keinginan pasien terhadap

ekspresi keagamaan (misalnya., menyalakan
lilin, berpuasa, upacara penyunatan, praktik
terkait makanan

 Berikan rekaman video atau audio tentang

palayanan kegamaan, jika tersedia

Perlakukan individu dengan rasa hormat

dan bermartabat