STASE KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN TN. W DENGAN RISIKO DIABETES MELLITUS
DI WISMA JOLOTUNDO BPSTW ABIYOSO YOGYAKARTA

Di susun oleh :
Metro Jaya
NPM: 223203004

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
2022
 HALAMAN PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN TN. W DENGAN RISIKO DIABETES MELLITUS
DI WISMA JOLOTUNDO BPSTW ABIYOSO YOGYAKARTA

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

Muh. Fathony Rohman, Metro Jaya S.Kep

S.KM., S.Kep
 Nama Mahasiswa : Metro Jaya
Tempat Praktek : BPSTW ABIYOSO
Ruang : Jolotundo
Tanggal Praktek : 30-4 Februari 2023

1. RIWAYAT KLIEN/ DATA UMUM KLIEN

Nama : Tn. W
Alamat :-
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 70 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status Perkawinan :
Tanggal masuk PSTW :
2. KELUARGA/ PENANGGUNG JAWAB: tidak terkaji
Genogram

Alasan datang ke PSTW/ menghuni PSTW : Tn. W mengatakan bahwa dia hidup
sendiri dan tidak mempunyai keluarga kemudian dibawa ke BPSTW.

3. STATUS KESEHATAN SAAT INI

Status kesehatan umum selama 1 tahun :
Tn. I mengatakan bahwa dia memiliki Riwayat diabetes mellitus, Tn W mengatakan bahwa
sering BAK pada malam hari dengan frekuensi 4-6 kali. Tn. W mengatakan bahwa di
3|Praktik Keperawatan G erontik 20 20
 tangannya terdapat luka sudah lumayan lama. Tn. W juga mengatakan bahwa dirinya
pernah jatuh hingga dahinya berdarah.
Keluhan utama saat ini:
Tn. W mengatakan bahwa dirinya mengalami penurunan penglihatan dan pendengaran.
Tn W mengatakan jika ingin jalan biasanya menggunakan alat bantu seperti tongkat supaya
tidak jatuh karena penglihatannya kabur dan buram.
Riwayat kesehatan keluarga: pasien mengatakan keluarga tidak memiliki penyakit
keturunan seperti diabetes mellitus dan hipertensi
Riwayat alergi : pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan maupun lainnya.

4. Pola Kebiasaan Sehari – hari

a. Nutrisi
BB : 54 kg TB: 158 cm IMT: 21,6 (Normal)
(X) Gizi kurang (X) Gizi cukup () Gizi baik
Frekuensi makan : 3x sehari
Nafsu makan : Baik, Tn. W sering menghabiskan makanan
Jenis makanan :Ayam, Telur, Tempe, Tahu, sayuran, Nasi, dan buah seperti
pisang dan semangka
Keluhan yang b/d makan : Tn. W mengatakan tidak ada keluhan yang
berhubungan dengan makan.

Frekuensi minum : 1350 ml/ hari

Clinical Sign : Normal
Biokimia : tidak terkaji
b. Eliminasi
1) BAK
Frekuensi dan waktu : Tn.W mengatakan BAK >6x dalam sehari.
Kebiasaan BAK malam hari: Tn.W sering terbangun di malam hari karena BAK di
kamar mandi lebih dari 4 kali.
2) BAB
Frekuensi dan waktu : Tn. W mengatakan BAB setiap pagi hari, dan
frekuensi BAB 1-2 kali
Konsistensi : Lunak
Keluhan yg b/d BAB : Tn. W mengatakan tidak ada saat keluhan BAB
4|Praktik Keperawatan G erontik 20 20
 Riwayat penggunaan laksatif: Tn.W mengatakan tidak pernah menggunakan obat
laksatif.
c. Personal Hygiene
1) Mandi
Frekuensi dan waktu : Tn. W mengatakan mandi 2kali/hari ketika pagi dan
sore hari.
Pemakaian sabun : Ya / Tidak
2) Oral Hygiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi : Tn. W gosok gigi 2x/hari setiap pagi dan
malam hari
Menggunakan pasta gigi : Tn. W menggosok gigi menggunakan pasta gigi
3) Cuci Rambut
Frekuensi : Tn. W mengatakan keramas setiap mandi
Penggunaan Shampo : Ya / Tidak
4) Kuku dan Tangan
Frekuensi gunting kuku : Tn. W menggunting kukunya setiap 2 minggu sekali
Dan menggunting kuku dibantu.
Kebiasaan mencuci tangan menggunakan sabun : Tn. W sering mencuci tangan
saat selesai dalam berkegiatan, mau makan dan setelah dari ke kamar mandi
d. Istirahat dan Tidur
Lama tidur malam : Tn. W mengatakan tidur 6-7 jam
Tidur siang : Tn. W mengatakan tidur siang dari jam 12.30-13.30
Keluhan b/d tidur : Tn. W sering terbangun di malam hari karena, sering
terbangun karena ingin buang air kecil dan sulit kembali memulai tidur.
e. Kebiasaan mengisi waktu luang
Olahraga : Tn. W setiap hari berpartisipasi dalam kegiatan senam pagi secara
mandiri
Nonton TV : Tn. W mengatakan tidak pernah menonton TV karena mengalami
penurunan penglihatan sehingga jika melihat gambarnya buram.
Ketrampilan : Tn. W mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan ketrampilan
Lain-lain: Tn. W mengatakan mengikuti kegiatan bernyanyi di Aula BPSTW
f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (Jenis/ frekuensi/ Jumlah/ lama pakai
)
Merokok : Tn. W mengatakan tidak merokok
5|Praktik Keperawatan G erontik 20 20
 Minuman keras : Tn. W mengatakan tidak mengkonsumsi minuman keras
Ketergantungan terhadap obat :

5. Pemeriksaan Fisik
a. Umum
Keadaan umum : kompos mentis
P : tidak ada keluhan
Q : tidak ada keluhan
R: tidak ada keluhan
S: tidak ada keluhan
T : tidak ada keluhan
BP : 130/60 mmHg, RR 20 : x/menit, T: °C, HR : 87x/menit
b. Sistem persepsi sensori
1) Pendengaran
Perubahan pendengaran : pasien mengatakan mengalami penurunan pada
sistem pendengaran ketika ditanya harus menggunakan suara yang sedikit keras.
2 ) Penglihatan
Perubahan penglihatan : Tn. W mengatakan jika melihat sudah tidak jelas
pandangannya kabur
Kacamata/ lensa kontak : Tn. W menggunakan alat bantu penglihatan (kacamata)
3) Pengecap/Penghidung
Alergi :
Tn. I tidak mengalami alergi
Lain –lain/ ket :
Mulut: mukosa bibir lembab
Kesulitan menelan : Tn.W mengatakan tidak ada masalah dalam menelan
Perdarahan gusi  Karies Gigi palsu Lesi/ Ulkus

c. Sistem Pernafasan
Thorax
Inspeksi : Tidak terdapat lesi, tidak terdapat tonjolan di bagian dada, tidak ada
penggunaan otot bantu napas, dada simetris antara kiri dan kanan.
Palpasi :
Perkusi :
6|Praktik Keperawatan G erontik 20 20
 Auskultasi :
Lain –lain/ ket : tidak batuk, tidak sesak napas, tidak ada sputum, tidak memiliki
riwayat Asma
d. Sistem Kardiovaskular
Capillary refill : < 2 detik
Orthopneu Murmur Edema Varises
Parestesia
Suara Jantung : tidak terkaji
Lain –lain/ ket :
e. Sistem Gastrointestinal
Abdomen: tidak mual, tidak muntah, tidak nyeri pada abdomen
Inspeksi : Kulit rata tidak ada massa/benjolan, tidak ada jahitan bekas luka.
Auskultasi : tidak terkaji
Perkusi :tidak terkaji
Palpasi :tidak ada nyeri tekan terhadap keempat kuadran abdomen
Perubahan kebiasaan defekasi : tidak ada masalah
f. Sistem Saraf Pusat
Masalah Koordinasi : Tn. W mengatakan hanya jika berjalan butuh tongkat untuk
membantu berjalan karena takut kesandung dan jatuh.
Tremor/ Spasme/ Tic : Tn. W mengatakan tidak mengalami tremor
Kesadaran : kompos mentis
Orientasi orang : Tn. W tahu nama-nama rekannya di satu wisma
Orientasi waktu : Tn. W tidak mengalami disorientasi waktu
g. Sistem Muskuloskeletal
Nyeri persendian : Tn. W mengatakan tidak ada nyeri di bagian persendian
Kekakuan : pasien mengatakan tidak ada kekakuan
Deformitas □ Kram □ Spasme
Ket :
- Kekuatan otot : kekuatan otot 4 (Lengan kanan kiri, kaki kanan kiri )
- Rentang gerak : rentang gerak pasien sedikit karena matanya sedikit buram jadi
tidak mampu melihat.
- Masalah cara berjalan : dalam berjalan membutuhkan alat bantu jalan berupa
tongkat
- Sikap tubuh : tubuh membungkuk
7|Praktik Keperawatan G erontik 20 20
 h. Sistem Integumen
√Lesi/ luka Memar Kalus
Ket: Tn. W terdapat bekas luka gatal yang sudah mengering di bagian tangan dan ada
bintik kehitaman dikedua kakinya
Pressure Ulcer :
Tidak terdapat luka tekan di bagian punggungnya
(*Lampirkan hasil pengkajian menggunakan Braden Scale jika diperlukan)
Laki-laki
Sistokel/ rektokel/ Prolaps : Tidak ada
Penyakit kelamin : tidak ada
Lesi : Tidak ada
Aktivitas seksual : Tn. W mengatakan belum pernah melakukan hubungan seksual
karena belum menikah
Terapi yang diberikan
Metformin 1x1

6. Hasil pengkajian Khusus

1. Fungsi Kognitif :
Tn. I masih mengingat tahun lahirnya, kemudian ingat tanggal bulan dan tahun pada
saat dibawa ke BPSTW, . kemudian Tn. W masih mengingat dan menceritakan
pengalaman di masa lalunya. Tn. W juga mengatakan masih ingat kegiatan yang
dilakukan dalam sehari-hari.
2.Fungsi psikologis :
Tidak ada masalah pada fungsi psikologis
3. Dukungan keluarga :
Tn. W mengatakan tidak pernah mendapatkan dukungan dari keluarganya .
4. Status Kemandirian : Tidak membutuhkan bantuan ADL
7. PSIKOSOSIOBUDAYA DAN SPIRITUAL
Psikologis
- Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah : pasien selalu berdoa, banyak
bersabar, dan tawakal
- Cara menghadapi perasaan tersebut : simpan masalah sendiri dan berdoa
- Rencana setelah masalah selesai : terus meningkatkan ibadah

8|Praktik Keperawatan G erontik 20 20

 - Pengetahuan klien tentang masalah/penyakitnya : pasien mengatakan bahwa sudah
mengetahui tentang penyakitnya, tau jenis obatnya.

Sosial
- Aktivitas atau peran di masyarakat : selama di panti pasien mengikuti kegiatan yang
ada di panti seperti senam jika di masyarakat mengikuti gotong royong.
- Kebiasaan yang tidak disukai di masyarakat : pasien mengatakan kadang tidak suka
dengan orang jika tidak mau dinasehati
- Cara mengatasinya : Tn. W mengatakan cara mengatasinya masalah dengan cara
tinggalkan dan lupakan.

Budaya
- Budaya yang diikuti klien : jawa dan sumatra
- Keberatan/ tidak terhadap budaya yang diikuti : tidak
- Cara mengatasi jika keberatan : Tidak ada

Spiritual
- Aktivitas ibadah : pasien setiap hari rajin ibadah dan mengatakan selalu bedoa
- Kegiatan keagamaan yang bisa dilakukan : sholat, puasa ramadhan dan berdzikir
- Perasaan klien tidak bisa melaksanakan ibadah tersebut : Tn. W selalu ikut dalam
kegiatan keagamaan
- Upaya klien dalam mengatasi masalah tersebut : berdoa dan bersyukur
- Keyakinan klien tentang munculnya peristiwa kesehatan sekarang dialami : pasien
mengatakan penyakitnya ini karena terlalu sering mengkonsumsi teh manis terlalu
sering dan dengan jumlah yang banyak.
ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
.
1. DS : Resistensi insulin Ketidakstabilan
- Tn. W mengatakan
bahwa dia memiliki kadar glukosa darah
Riwayat diabetes
mellitus.
- Tn W mengatakan
bahwa sering BAK
9|Praktik Keperawatan G erontik 20 20
 pada malam hari
dengan frekuensi 4-6
kali.

DO :
- Terdapat luka di lengan
kiri dan pergelangan
tangan

2. DS: Perubahan sirkulasi Gangguan integritas

- Tn. w mengatakan kulit
memiliki riwayat
diabetes mellitus sejak
lama.
DO:
- Terdapat luka di lengan
kiri dan pergelangan
tangannya
- Terdapat kemerahan
pada bagian tangannya.
3. DS : Usia > 65 tahun Risiko jatuh
- Pasien mengatakan masih
bisa berjalan sendiri namun
dengan hati-hati
- Pasien mengatakan saat
mau berjalan harus
menggunakan tongkat
karena keterbatasan pada
penglihatannya karena
takut kesandung kakinya.
- Pasien mengatakan bahwa
dirinya pernah jatuh sampai
dahinya berdarah.
- Pasien mengatakan usianya
sudah 70 tahun.
DO :
- Pasien tampak
10 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
 memegang kursi atau
tongkat saat ingin
berdiri
- pengkajian risiko jatuh
skor 55 yaitu berisiko
tinggi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan resistensi insulin.
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi ditandai dengan
kondisi klinis terkait diabetes mellitus
3. Resiko jatuh dibuktikan dengan usia >65 tahun.

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA SLKI SIKI
.
1. Ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan Manajemen hiperglikemia
glukosa darah intervensi keperawatan (1.03115) hal 180:
selama 3 jam masalah Observasi
ketidakstabilan kadar - Monitor kadar
glukosa darah dapat glukosa darah.
membaik dengan - Monitor tanda dan
kriteria hasil : gejala hiperglikemia
- Kadar glukosa ( poliuria).
dalam darah Terapeutik
membaik - Berikan asupan
- Jumlah urin dari cairan oral.
membaik. - Konsultasikan
dengan medis jika
tanda dan gejala
11 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
 hiperglikemia tetap
ada atau memburuk.
Edukasi
- Anjurkan
menghindari
olahraga saat kadar
glukosa darah lebih
dari 250 mg/dL.
- Anjurkan kepatuhan
terhadap diet dan
olahraga.
- Anjurkan
pengelolaan diabetes
(misal dengan obat).
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian obat

Edukasi diet (1.12369) hal

54:
Observasi
- Identifikasi
kebiasaan pola
makan saat ini dan
masa lalu.

Terapeutik
- Sediakan rencana
makan tertulis jika
perlu
Edukasi
- Jelaskan tujuan
12 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
 kepatuhan diet
terhadap kesehatan.
- Informasikan
makanan yang
diperbolehkan dan
dilarang.
- Anjurkan melakukan
olahraga sesuai
toleransi.
- Anjurkan mengganti
makanan sesuai
dengan diet yang
diprogramkan.
Kolaborasi
- Rujuk ke ahli gizi
jiks perlu.

2. Gangguan integritas Setelah dilakukan Perawatan integritas kulit

kulit intervensi selama 3jam (1.11353) Hal 316:
diharapkan masalah Observasi
gangguan integritas - Identifikasi
kulit dapat menurun penyebab gangguan
dengan kriteria hasil : integritas kulit
- Elastisitas ( misal perubahan
meningkat sirkulasi).
- Perfusi jaringan Terapeutik
meningkat - Gunakan produk
- Kerusakan berbahan petrolium
lapisan kulit atau minyak pada
menurun kulit kering.
- Pigmentasi - Hindari produk
abnormal berbahan dasar
menurun alkohol pada kulit
13 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
 kering.
Edukasi
- Anjurkan
menggunakan
pelembab.
- Anjurkan minum air
yang cukup.
- Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi.

Perawatan kaki (1.11354)

Hal 320:
Observasi
- Periksa adanya
iritasi, lesi, retak,
kapalan, kelainan
bentuk, atau edema.
- Monitor tingkat
kelembapan kaki.
- Monitor neuropati
perifer.
- Monitor kadar gula
darah.

Terapeutik
- Keringkan sela-sela
jari.
- Berikan pelembab
kaki sesuai
kebutuhsn.
- Bersihkan dan atau
potong kuku jika
perlu.
14 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
 Edukasi
- Informasikan
pentingnya
perawatan kaki.
- Ajarkan cara
mempersiapkan dan
memotong kuku.

Kolaborasi
- Rujuk podiatrist
untuk memotong
kuku yang menebal
jika perlu.
3. Risiko jatuh Setelah dilakukan Pencegahan jatuh
dibuktikan dengan intervensi selama 3 jam (1.14540) Hal 279:
usia > 65 tahun maka tingkat jatuh Observasi :
menurun dengan kriteria - Identifikasi faktor
hasil : risiko jatuh
- Jatuh dari tempat Teraupetik :
tidur menurun - Tempatkan pasien
- Jatuh saat berdiri berisiko tinggi jatuh
menurun dekat dengan
- Jatuh saat duduk pemantauan perawat
menurun - Gunakan alat bantu
berjalan
Edukasi :
- Anjurkan
menggunakan alas
kaki yang tidak licin
4. - -

15 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
 IMPLEMENTASI

No. Tgl/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Ttd/Nama

Dx

16 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
1. 31-01-23 Pukul 08.30 11.00 Metro
Selasa - Memonitor kadar glukosa darah. S:
- Memonitor tanda dan gejala - Pasien mengatakan
hiperglikemia ( poliuria). bahwa dirinya sering
- Menganjurkan kepatuhan terhadap diet kencing pada malam
dan olahraga. hari bisa 4-6 kali.
- Meganjurkan pengelolaan diabetes O:
(misal dengan obat). (metformin 1x1)
- A: masalah ketidakstabilan
kadar glukosa darah teratasi
sebagian:

P: intervensi dilanjutkan:
- Menganjurkan patuh
terhadap diet dan
olahraga.( pukul
07.30)

17 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
2. 31-01-23 Pukul 08.30 Pukul 11.15 Metro
- Mengidentifikasi penyebab gangguan S:
integritas kulit ( misal perubahan - Pasien mengatakan
sirkulasi). terdapat luka di lengan
- Menganjurkan minum air yang cukup. tangan kiri dan
- Menganjurkan meningkatkan asupan pergelangan
nutrisi. O:
- Memonitor neuropati perifer - tampak kering dan
- Menginformasikan pentingnya sedikit kemerahan
perawatan kaki. A: masalah gangguan
- Menginformasikan pentingnya integritas kulit teratasi
perawatan kaki. sebagian:
- Mengajarkan cara mempersiapkan dan - Menganjurkan minum
memotong kuku. air yang cukup.
- - Mengnjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi

P: Intervensi dilanjutkan
- Menginformasikan
pentingnya perawatan
luka.
- Menginformasikan
pentingnya perawatan
luka.
- Mengajarkan cara
mempersiapkan dan
memotong kuku .

18 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
3. 31-01-23 Pukul 09.00 Pukul 11.30 Metro
Selasa - Mengidentifikasi faktor risiko jatuh S:
- Menempatkan pasien berisiko tinggi - Pasien mengatakan
jatuh dekat dengan pemantauan jika berjalan harus
perawat menggunakan alat
- Menggunakan alat bantu berjalan bantu jalan seperti
- Menganjurkan menggunakan alas kaki tongkat karena takut
yang tidak licin jatuh.
O:
- Pasien tampak
memegang tongkat
saat berjalan
A: Masalah resiko jatuh
teratasi sebagian:
- Menggunakan alat
bantu jalan

P: lanjutkan intervensi
- Menganjurkan
menggunakan alas
kaki yang tidak licin.

19 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
No. Tgl/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Ttd/Nama
Dx
1. 1-02-23 Pukul 08.15 Pukul 10.00 Metro
Rabu - Memonitor kadar glukosa darah. S:
- Memonitor tanda dan gejala - Pasien mengatakan
hiperglikemia ( poliuria). sudah tau tanda-gejala
- Menganjurkan kepatuhan terhadap diet diabetes mellitus
dan olahraga. seperti sering kencing
- Meganjurkan pengelolaan diabetes pada malam hari.
(misal dengan obat). (metformin 1x1) O:

A: masalah ketidakstabilan
gula darah teratasi sebagian:
- Memonitor kadar
glukosa darah.
- Menganjurkan
kepatuhan terhadap
diet dan olahraga.

P: intervensi dilanjutkan
- Memonitor kadar
glukosa darah
- Meganjurkan
pengelolaan diabetes
(misal dengan obat).
-

20 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
2. - 1-02-23 Pukul 08. 20 Pukul 10.15
- Mengidentifikasi penyebab gangguan S:
integritas kulit ( misal perubahan - Pasien mengatakan
sirkulasi). sudah mengetahui
- Menganjurkan minum air yang cukup. penyebab luka di
- Menganjurkan meningkatkan asupan tangannya.
nutrisi. O:
- Menginformasikan pentingnya - tangan pasien terdapat
perawatan kaki.. luka dan tampak
- Mengajarkan cara mempersiapkan dan kemerahan dibagian
memotong kuku tangannya
A: masalah gangguan
integritas kulit teratasi
sebagian:
- Mengidentifikasi
penyebab gangguan
integritas kulit ( misal
perubahan sirkulasi).
- Menganjurkan minum
air yang cukup
P: intervensi dilanjutkan
- Menganjurkan minum
air yang cukup.
- Menganjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi.
- Menginformasikan
pentingnya perawatan
luka..(09.00)
- Mengajarkan cara
mempersiapkan dan
memotong kuku
(09.00)

21 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
3. 1-02-23 Pukul 08. 30 Pukul 10.30
Rabu - Menganjurkan menggunakan alas kaki S:
yang tidak licin - Pasien mengatakan
- Menggunakan alat bantu jalan jika berjalan harus
menggunakan alat
bantu jalan seperti
tongkat karena
memiliki riwayat jatuh
sebelumnya
O:
- Pasien tampak
memegang tongkat
saat berjalan
A: Masalah resiko jatuh
teratasi sebagian:
- Menggunakan alat
bantu jalan

P: lanjutkan intervensi
- Menganjurkan
menggunakan alas
kaki yang tidak licin
- Menggunakan alat
bantu jalan
-

22 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
No. Tgl/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Ttd/Nama
Dx
1. 2-02-23 Pukul 08.00 Pukul 10.00 Metro
Kamis - Memonitor kadar glukosa darah. S:
- Menganjurkan kepatuhan terhadap diet - Pasien mengatakan
dan olahraga. sudah konsumsi obat.
- Meganjurkan pengelolaan diabetes O:
(misal dengan obat). (metformin 1x1)
A: masalah ketidakstabilan
gula darah teratasi sebagian:
- Menganjurkan
kepatuhan terhadap
diet dan olahraga.

P: lanjutkan intervensi

23 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
2. 2-02-23 Pukul 08. 20 Pukul 10.15
- Kamis - Menganjurkan minum air yang cukup. S:
- Menganjurkan meningkatkan asupan - Pasien mengatakan
nutrisi. sudah banyak
- Menginformasikan pentingnya konsumsi air dan
perawatan kaki.. konsumsi obat dm
- Mengajarkan cara mempersiapkan dan rutin.
memotong kuku O:
- Kuku Kaki dan tangan
tampak panjang
- Kulit tampak kering.

A: masalah gangguan
integritas kulit teratasi
sebagian.
P: intervensi dilanjutkan
- Menganjurkan minum
air yang cukup.
- Menganjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi.
- Menginformasikan
pentingnya perawatan
luka..(09.00)

24 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
3. 2-02-23 Pukul 08. 30 Pukul 10.30
Kamis - Menganjurkan menggunakan alas kaki S:-
yang tidak licin O:
- Menggunakan alat bantu jalan - Pasien tampak
memegang tongkat
saat berjalan
A: Masalah resiko jatuh
teratasi:
- Menggunakan alat
bantu jalan

P: intervensi dihentikan

Fulmer SPICES: An Overall Assessment Tool for Older Adults

Patient Name: Date:

SPICES EVIDENCE
Yes No
Sleep Disorders √
Problems with Eating or Feeding √
25 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
 Incontinence √
Confusion √
Evidence of Falls √
Skin Breakdown √

Adapted from Fulmer, T. (1991). The Geriatric Nurse Specialist Role: A New Model.
Nursing Management, 22(3), 91- 93.
© Copyright Lippincott Williams & Wilkins, http://lww.com.

Pengkajian Risiko Jatuh

Nama lansia : Tn. W

Usia : 70 tahun
Tanggal : 31 Januari 2023

No. pengkajian skala nilai Ket.

1. Riwayat jatuh : apakah lansia pernah tidak = 0 25 Tidak Pernah
jatuh dalam 3 bulan terakhir ? ya = 25
2. Diagnosa sekunder : apakah lansia Tidak =0 15
memiliki lebih dari satu penyakit ? Ya= 15
3. Alat bantu jalan : 0 15
- Bedrest/dibantu perawat 15
- Kruk/tongkat /walker 30
- Berpegangan pada benda-
benda disekitar (kursi, lemari,
meja)
4. Terapi intravena : apakah saat ini Tidak=0 0
lansia terpasang infus ? Ya=1
5. Gaya berjalan/ cara berpinndah : 0 0 normal
- Normal//bed/rest/immobile
(tidak dapat bergerak sendiri 10
- Lemah (tidak bertenaga)
- Gangguan tidak normal /
pinncang/diseret 20
6. Status mental 0 0
- Lansia meyadari kondisi
dirinya 15
- Lansia mengalami
keterbatasan daya ingat
Total nilai 55 Berisiko tinggi

26 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
Keterangan :

Tingkatan risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0-24 Perawatan standar
Risiko rendah 25-50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh
standar
Risiko tinggi Diatas 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh
risiko tingggi

27 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
 BRADEN
SCALE

Nama Pasien : Tn. W

Nama Pemeriksa : Metro Jaya Tanggal : 1 Februari 2023
PERS 1.Keterbatasan 2.Sangat 3.Sedikit Terbatas 4.Tidak ada
EPSI Total Terbatas Gangguan
SENS Berespon pada
ORI Tidak berspon Hanya berespon perintah verbal, Berespon
pada rangsang terhadap tapi tidak selalu pada
Kemam nyeri karena rangsang nyeri mengkomunikasi perintah
puan menurunnya Tidak mampu kan adanya verbal/
untuk kesadaran atau menyatakan ketidaknyamanan Tidak
mengen Terbatasnya ketidakmampuan, atau menderita
al kemampuan hanya berupa Menderita gangguan
adanya untuk rintihan atau beberapa sensori
tekanan merasakan gelisah gangguan sensori
ketidakny nyeri di atau yang membatasi √
aman an seluruh Menderita kemampuan
tubuh gangguan sensori merasakan
yang membatasi nyeri/ketidaknya
kemampuan manan pada satu
merasakan atau dua
KELEM 1.Selalu nyeri/ketidaknya 3.Kadang
2.Sangat ekstremitaslembab 4.Jarang
BABA N lembab lembab lembab
Kulit kadang
Derajat Keadaan kulit Kulit sering lembap, linen Kulit
kelemb selalu basah lembap, tapi seharusnya diganti biasanya
aban oleh keringat, tidak selalu. setiap hari kering linen
kulit urine, dll. Hal Linen harus diganti
ini diketahui diganti sesuai
saat pasien setidaknya tindakan
bergerak atau 1x/shift rutin
berbalik √

AKTIVIT 1.Bedfast 2.Chairfast 3.Walks 4. Walk

AS occasionally frequently
Hanya Tidak mampu
Tingkat berbaring di berjalan/berdiri Jarang berjalan, √
aktivitas tempat tidur . Tidak hanya jarak dekat
fisik mampu dengan atau
menahan berat tanpa bantuan.
badan sendiri, Lebih banyak
harus dibantu berbaring atau
menuju kursi duduk

32 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
 MOBILI 1.Imobilitasi 2.Sangat terbatas 3.Sedikit terbatas 4.Tidak ada
TAS total batasan
Mampu Mampu merubah
Kemamp Tidak mampu merubah posisi posisi tubuh Mampu dan
uan merubah posisi tubuh, tapi sendiri sering
unutk tubuh tanpa tidak sering berubah
berubah bantuan mampu posisi tubuh
an begerak sendiri tanpa
mengatur bantuan
posisi √
tubuh
NUTRISI 1.Sangat buruk 2.Kemungkinan 3.Adekuat 4.Excellent
adekuat
Pola Tidak pernah Memakan
makan makan habis, Jarang makan, separuh lebih
hanya 1/3 hanya ½ porsi. porsi √
porsi. Kurang Mengkonsumsi 4 porsi protein
makan supplement atau
protein/hari, atau Menggunakan
FRICTI kuran minum
1.Bermasalah Menerima
2.Potensi terjadi NGT atauada
3.Tidak
ON & masalah masalah
SHEAR Membutuhkan Bergerak di
bantuan Bergerak tempat tidur dan
maksimal dengan kursi secara
dalam memerlukan mandiri, memiliki
bergerak. Tidak bantuan kekuatan otot
mampu minimal untuk mengangkat
mengangkat badan sempurna
badan tanpa sebelumbergerak.
bergesekan Mampu
dengan alas mempertahankan
posisi
saat duduk
ataupun tidur √

Score : 22
15 – 18 berisiko 10 – 12 resiko tinggi
13 – 14 resiko sedang ≤ 9 resiko sangat tinggi

KATZ INDEX

AKTIVITAS KEMANDIRIAN KETERGANTUNGAN

Poin : 1 (1 poin) (0 poin)
TIDAK ADA pemantauan, perintah Dengan pemantauan,
ataupun perintah,
Didampingi √ pendampingan personal atau
perawatan total

33 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
 MANDI (1 (0
poin) poin
Poin : 1 Sanggup mandi sendiri tanpa )
bantuan, atau hanya memerlukan Mandi dengan bantuan lebih
bantuan pada bagian tubuh tertentu dari satu bagian tuguh, masuk dan
(punggung, √ genital, atau keluar kamar mandi. Dimandikan
ekstermitas lumpuh) dengan bantuan total
BERPAKAIA (1 poin) (0 poin)
N Berpakaian lengkap mandiri. Bisa Membutuhkan bantuan dalam
jadi √ berpakaian,
Poin : 1 membutuhkan bantuan unutk atau dipakaikan baju secara
memakai sepatu keseluruhan
TOILETING (1 (0
poin) poin
Poin : 1 Mampu ke kamar kecil (toilet), )
mengganti pakaian, membersihkan Butuh bantuan menuju dan keluar
genital tanpa bantuan √ toilet, membersihkan sendiri atau
menggunakan telepon
PINDAH (1 (0 poin)
POSISI poin) Butuh bantuan dalam berpindah
Masuk dan bangun dari tempat tidur / dari tempat tidur ke kursi, atau
Poin : 1 kursi tanpa bantuan. Alat bantu dibantu total
berpindah posisi bisa diterima √
KONTINENSI (1 poin) (0 poin)
A Mampu mengontrol secara Sebagian atau total inkontinensia
baik perkemihan dan buang air besar bowel dan bladder
Poin : 1 √
MAKAN (1 (0
poin) poin
Poin : 1 Mampu memasukkan makanan ke )
mulut tanpa bantuan. Persiapan Membutuhkan bantuan sebagian
makan bisa jadi dilakukan oleh orang atau total dalam makan, atau
lain. √ memerlukan makanan parenteral

TOTAL POIN : 7
6 = Tinggi (Mandiri); 4 = Sedang; <2 = Ganggaun fungsi berat; 0 = Rendah (Sangat
tergantung)

34 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX
(PSQI) Petunjuk:
Pertanyaan-pertanyaan berikut ini berhubungan dengan kebiasaan tidur. Jawaban lansia
sebaiknya menunjukkan jawaban yang paling akurat atas kebiasaan tidur lansia pada
sebagian besar siang dan malam. Jawablah seluruh pertanyaan.
1. Pada pukul berapa anda biasanya tidur? 20.00
2. Berapa lama (berapa menit) anda membutuhkan waktu untuk
tertidur? Sekitar 30 menit
3. Pukul berapa biasanya anda bangun di pagi hari? 03.00
4. Berapa jam anda tidur pada malam hari? (Ini berbeda dengan jumlah jam yang anda
habiskan di tempat tidur) 6-7 jam
Petunjuk:
5. Selama sebulan terakhir, tidur anda sering terganggu karena……....
Tidak ada sekali dua kali Tiga kali atau
dalam seminggu seminggu lebih
sebulan terakhir semingg
a. Tidak √
bisa tertidur
dalam
waktu 30
b. Terbangun di √
tengah malam
atau dini hari
c. Harus √
bangun
untuk
mengguna
kan kamar
mandi
d. Sulit untuk √
bernafas saat
tidur
e. Batuk atau √
mendengkur
keras
f.
saat tidur √
Merasa
kedinginan
g. Merasa √
terlalu panas
saat tidur
h. Mengalami √
mimpi buruk
i. Merasa nyeri √
j. Alasan lain,
kalau ada tolong
jelaskan:
termasuk
seberapa
sering anda
mengalami
nya
35 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
 Tidak ada Kurang dari Sekali atau dua Tiga kali atau
pada sekali kali seminggu lebih
bulan seminggu seminggu
lalu

√
6. Selama bulan
ini seberapa sering
anda meminum
obat (resep) untuk
membantu anda
tidur?
7.Selama sebulan √
ini, seberapa
sering anda
mengalami kesulitan
untuk terjaga ketika
anda
makan, atau terlibat
dalam
kegiatan sosial pada
siang hari?
8. Selama Sebulan ini √
seberapa banyak
masalah
yang anda hadapi,
sehingga anda tetap
berikeras dan
semangat untuk
menyelesaikannya?

Sangat Cukup baik Kurang baik Sangat buruk

baik
9. Selama bulan ini √
bagaimana anda
menilai
kualitas tidur anda,
mencakup kepuasan
dan kecukupan tidur
anda?

36 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
 Penilaian PSQI
Komponen No Respon Skor Nilai
Item
Kualitas 9 Sangat baik 0 1
Tidur Cukup baik 1
Subyektif Buruk 2
Sangat buruk 3
Latensi tidur 2 <15 menit (0) Jumlah dari skor no 1
16-30 menit (1) 2
31-60 menit (2) dan 5a
>60 menit (3) 0=0
5a Tidak pernah (0) 1-2=1
1 kali seminggu (1) 3-4=2
2 kali seminggu (2)
5-6=3
3 kali/lebih seminggu (3)
Durasi tidur 4 >7jam 0 1
6-7 jam 1
5-6 jam 2
<5jam 3
Efisiensi 4 >85%=0 1
kebiasaan tidur 3 75-84%=1
1 65-74%=2
<65%=3
Gangguan tidur 5b-5j Tidak pernah (0) Jumlah dari skor 5b- 3
1 kali seminggu (1) 5j
2 kali seminggu (2) 0=0
3 kali/lebih seminggu (3) 1-9=1
10-18=2
Penggunaan obat 6 Tidak pernah 0 0
tidur 1kali seminggu 1
2 kali seminggu 2
3kali/ lebih seminggu 3
Disfungsi pada 7 Tidak pernah (0) Jumlah skor 7 dan 8 0
siang 8 1 kali seminggu (1) 0=0
hari 2 kali seminggu (2) 1-2=1
3 kali/lebih seminggu (3) 3-4=2
5-6=3

Mini Nutritional Assessment

Screening

A Has food intake declined over the past 3 months due to loss of appetite, digestive
problems, chewing or swallowing difficulties?
0 = severe decrease in food intake
1 = moderate decrease in food intake
2 = no decrease in food intake √
B Weight loss during the last 3 months
0 = weight loss greater than 3 kg (6.6 lbs)
1 = does not know
2 = weight loss between 1 and 3 kg (2.2 and 6.6 lbs) 3 = no weight loss √
C Mobility
037=| bed
P r aork tchair
i k Kbound
eperawatan Gerontik 2020
1 = able to get out of bed / chair but does not go out 2 = goes out √
D Has suffered psychological stress or acute disease in the past 3 months?
0 = yes 2 = no √
E Neuropsychological problems
0 = severe dementia or depression 1 = mild dementia
2 = no psychological problems √
F1 Body Mass Index (BMI) = (weight in kg)/ (height in m)
0 : BMI less 19
1 : BMI 19 to less than 21
2 = BMI 21 to less than 23 √
3 = BMI 23 or greater

F2 Calf circumference (CC) in cm

0 = CC less than 31 √
3 = CC 31 or greater
Total Score : 10

Screening score

(max. 14 points)

12-14 points: 8-11 points: 0-7 points:

Normal nutritional status At risk of malnutrition Malnourished

38 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
Depression, Anxiety and Stress Scale (DASS)
Baca pernyataan dan lingkari nomor 0,1,2,atau 3, yang menunjukkan kondisi anda satu
minggu terakhir. Tidak ada jawaban salah atau benar. Jangan menghabiskan waktu
terlalu banyak untuk menjawab setiap pernyataan
Skor:
0 = tidak pernah dialami
1 = kadang dialami
2 = sering dialami
3 = sangat sering dialami

Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS)

39 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
Interpretasi scoring:
<17 : kecemasan ringan
18- 24 : kecemasan ringan-sedang
25-30 : kecemasan sedang-berat

40 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
MINI-COG TEST

Mini Conitivite (Mini-Cog) test merupakan salah satu instrument untuk mengkaji adanya
kerusakan kognitif pada lansia. Mini-Cog merupakan test untuk merecall tiga item untuk
mengetahui ingatan dan melakukan skoring untuk Clock-Drawing Test (CDT). Test Mini-
Cog kurang dipengaruhi oleh etnik, bahasa, dan edukasi, dan dapat mendeteksi
demensia dalam berbagai tingkatan, termasuk demensia ringan.

Skoring
1 point untuk setiap kata yang dapat diulang

Skor CDT sebagai normal (jika lansia dapat menggambar dan menuliskan waktu dengan
tepat sesuai dengan instruksi) atau abnormal.

Score
0 positif terdapat kerusakan kognitif
1-2 Abnormal CDT lalu positive untuk kerusakan kognitif
1-2 Normal CDT lalu negative untuk kerusakan kognitif
3 Negative dementia (tidak perlu skor CDT)

41 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
36 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
37 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
38 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0