AKADEMI KESEHATAN RAJEKWESI BOJONEGORO

PROGRAM D-III KEPERAWATAN

Jl. KH. Rosyid KM 5 Ngumpakdalem Dander – Bojonegoro

FORMAT PENGKAJIAN UMUM

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Praktek :
Ruangan :
Tanggal Pengkajian :
Tanggal MRS :

1. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : No. Reg :
Nama Panggilan :
Umur / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Diagnosa Medis :

2. KELUHAN UTAMA
Keluhan yang dirasakan saat pertama kali masuk rumah sakit
Contoh : nyeri pada bagian perut
P: luka Post op laparatomi
Q: Disayat-sayat
R: Abdomen (epigastrium,umbilicus,hipogastrium)
S: Sedang,
T: Hilang timbul

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Riwayat atau perjalanan mulai dirasakan penyakit sampai dengan dibawa ke
rumah sakit.
Contoh :
sebelum dibawa ke RS pasien mengatakan, sulit BAB (konstipasi). satu hari
setelah itu pada tanggal 29 mei 2019 pasien mengatakan nyeri perut terasa panas
dan sesak napas. pada pukul 09.00 pasien dibawa ke rumah sakit umum dan MRS
di ruang bedah . Setelah di rawat di ruang bedah pasien di bawa ke ruang
endoskopi,dari ruang endoskopi pasien di bawa ke ruang instalasi bedah central
untuk dilakukan tindakan operasi (laparatomi).

4. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU

Adakah riwayat penyakit dahulu yang pernah diderita?
 Contoh : 5 tahun yang lalu pasien pernah mengalami Apendicitis dan
dilakukan operasi (apendictomi).

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Mengkaji riwayat kesehatan keluarga atau penyakit yang pernah diderita
keluarga
Contoh : Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama, tidak
mempunyai penyakit keturunan.

6. RIWAYAT PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
 Psikologi
di rumah: pasien mengatakan tenang,fokus berkerja,tidak banyak fikiran
di rumah sakit : Pasien tampak tenang,pasien Pasien kooperatif dalam
tindakan keperawatan
 Sosial
Di rumah : komunikasi dengan keluarga dan tetangga baik
Di rumah sakit : komunikasi baik dengan perawat,dokter,dan keluarga
 Spiritual
Dirumah: pasien beragama islam,ibadah sholat wajib rutin
Dirumah sakit: pasien tidak sholat

7. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

a. POLA NUTRISI DAN CAIRAN
Nutrisi
Dirumah : pola makan, frekuensi, porsi makan bagaimana?
Di rumah sakit : pola makan, frekuensi, porsi makan bagaimana? Diet di rs?
Contoh :

Antropometri : IMT : = = 17,1

Biokimia : Hb : 12.0 g/dl

Clinical sign : Pasien tidak mual, tidak muntah
Diet : Puasa
Cairan : minum berapa kali ? jumlah ?
Contoh :
Rm : pasien mengatakan minum air putih 7-9 gelas/hari
Rs : -infus hydromal 1500cc/ 24 jam IV
-infus amiparen 1500cc/ 24 jam IV
-pasien mengatakan haus
-pasien puasa
b. POLA ELIMINASI
Terbagi menjadi dua yaitu BAB dan BAK selama dirumah sakit dan dirumah
dikaji bagaimana
Contoh :
Sebelum sakit : Klien mengatakan jarang BAB teratur (3x seminggu). Klien
sering mengkonsumsi buah tinggi serat seperti pepaya agar dapat BAB. Kondisi
WC di rumah jongkok. BAK normal, warna jernih, BAB dan BAK spontan.
Saat sakit : Pola BAB sama masih belum teratur, harus dirangsang dengan buah
tinggi serat (pepaya), Klien menggunakan popok untuk memenuhi kebutuhan
eliminasi BAB dan BAK karena akan sesak jika beraktivitas ke kamar mandi, air
kencing warna kuning pekat. Klien mengatakan sulit untuk BAB dan BAK di
popok karena tidak terbiasa.
Contoh :
dirumah :
BAB : BAB sulit,tekstur keras ,3 hari 1 kali warna coklat gelap,bau khas
BAK : BAK ± 6-8 x sehari,warna kuning cerah bau khas
dirumah sakit :
BAB : Pasien belum BAB
BAK : Pasien BAK 2800cc / 24 jam, warna coklat keruh, bau khas
NGT : 100 cc / warna Abu – abu konsistensi cair
DRAIN : -

IWL : = = 825cc / 24 jam

Balance Cairan : Intake – Output

: ( Infus + Terapi obat) – ( Urine + Iwl + cairan lain)
: ( 3000 + 450 ) – ( 2800 + 825 + 100 ) cc
: 3450– 3725
: - 275cc

c. POLA ISTIRAHAT/TIDUR
Kaji pola istirahat dan tidur selama sebelum sakit dan saat sakit
Contoh :
Istirahat/Tidur : 7 Jam/Hari
Istirahat malam : jam berapa sampai jam berapa, sering terbangun atau tidak
Kualitas tidur : nyenyk atau tidak, sering terbangun atau tidak
Gangguan Tidur : ada atau tidak
Rumah : pasien mengatakan tidur cukup, jam 21.00 – 05.00 1 hari 8jam
Rumah sakit: pasien kesulitan untuk memulai tidur.
 d. POLA AKTIVITAS KERJA DAN LATIHAN
Kaji pola aktivitas dan latihan klien selama sebelum sakit dan pada saat sakit
Contoh
Sebelum sakit :
Klien mengatakan melakukan pekerjaaan rumah tangga seperti memasak,
belanja, membersihkan rumah, menyuci baju maupun piring dan sebagainya.
Saat sakit :
Terbaring lemah diatas bed, aktivitas dibatasai karena intoleran, ku partial
care yaitu butuh bantuan sedang untuk pemenuhan ADL.

e. POLA KEBERSIHAN DIRI

Kaji pola personal hygiene : mandi gosok gigi shampoing dsb selama sebelum
sakit dan saat sakit atau selama di rumah dan di rumah sakit
Contoh :
Sebelum sakit:
Klien mengatakan biasanya mandi 2-3 x sehari , bisa melakukan perawatan
diri secara mandiri
Saat sakit:
Klien diseka 2x/hari, dibantu gosok gigi dan perineal hygiene oleh anaknya.
Contoh :
Dirumah : Keluarga pasien mengatakan pasien mandi 2 x sehari, Gosok Gigi,
Keramas
Dirumah sakit : Pasien hanya berbaring di tempat tidur,hanya disibin 1x sehari

f. POLA SEKSUALITAS/REPRODUKSI
Kaji kebutuhan seksual klien
Contoh : kebiasaan berhubungan dengan pasangan seminggu berapa kali dan
kaji reproduksi sudah mempunyai keturunan berapa dsb

g. POLA NILAI/KEYAKINAN
Kaji nilai dan keyakinan pasien akan penyakitnya
Contoh : pasien yakin bahwa pasien akan sembuh dari penyakitnya dengan
mengikuti pengobatan di Rumah Sakit

h. POLA KOPING (PENANGANAN STRES)

Kaji koping atau penangan stres klien atas penyakitnya bagaimana
Contoh : Pasien mengatakan bahwa saat ada masalah pasien bercerita ke
keluarga. Pasien optimis akan sembuh dari penyakitnya.

8. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN

Keadaan umum :
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS :
eye : 4
verbal : 5
 motorik : 6

9. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

a. SUHU TUBUH :
b. DENYUT NADI :
c. TENSI DARAH :
d. RESPIRASI :
e. TB/BB:

10. PEMERIKSAAN FISIK (Diutamakan pada system terganggu sesuai dengan

penyakit)
a. PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER
- Rambut/Kulit Kepala : Insepksi dan Palpasi. Apakah ada lesi, kemerahan,
teraba massa, nyeri.

- Mata : mata (conjungtiva anemis/anemis, sclera ikterus/anikterus, massa,

merah, palpebra odema/tidak dsb)

- Hidung : apakah terdapat sinusitis

- Telinga : telinga (nyeri, bersih/kotor, gg.pendengaran, tinnitus, keluar

cairan, massa, dsb)

- Mulut/Bibir/Gigi : bibir (mukosa lembab bersih atau tidak, anemis/tidak,

lesi ada/tidak, dsb)

- Leher : Inspeksi dan Palpasi. Ada massa, lesi, deviasi trakhea, gg.
Menelan, terpasang trakeostomi, dsb

b. PEMERIKSAAN INTEGUMEN/KULIT/KUKU
Tampak umu kulit atau integumen bagaimana
Turgor kulit jelek lembek menurun, Pitting Edem , Pruritus, CRT

c. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK (bila diperlukan)

Terdapat benjolan atau tidak

d. PEMERIKSAAN THORAX/PARU
INSPEKSI : Bentuk dan Ukuran Toraks. Permukaan Dada, Otot
Pernapasan Bantu, Iga dan Antar Iga
PALPASI : Nyeri Tekan, Fremitus Vokal
PERKUSI : sonor, hipersonor
AUSKULTASI : vesikuler, Bronko Vesikuler, wheezing, ronki
 Pengkajian tambahan
a. RR : 12 – 20x/menit
b. Keluhan : sesak ya / tidak
Batuk : kadang-kadang Konsistensi : agak cair
Warna : putih bening
c. Penggunaan Otot Bantu Nafas : tidak ada penggunaan otot bantu napas
d. Irama Nafas : √ Teratur x Tidak Teratur
e. Friction Rub : Tidak ada suara napas tambahan
f. Pola Nafas : √ Dispnoe Kusmaul Chyne Stokes Biot
g. Suara Nafas : vesikuler, Bronko Vesikuler, wheezing, ronki
h. Alat bantu nafas : Jenis : nasal, masker, nrm flow: 4 lpm
i. Penggunaan WSD : ya atau tidak
j. Trakeostomi : ya atau tidak

e. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI : bentuk dada
PALPASI : terdapat nyeri tekan atau tidak,
PERKUSI :
AUSKULTASI :

Pengkajian tambahan jantung

a. TD :
b. N :
c. HR :
d. Keluhan Nyeri Dada : ya atau tidak
e. Irama jantung :
f. Suara jantung :
normal (S1/S2 tunggal)
murmur
gallop
lain-lain
g. Ictus Cordis :
h. CRT : <3 detik
i. Akral :
-hangat, kering, merah, basah
- panas dingin
j. Sirkulasi Perifer : normal menurun
k. JVP : ada / tidak distensi vena jugularis
l. EKG & Interpretasinya : tidak dilakukan pemeriksaan EKG
m. Sianosis : ada tidak

f. PEMERIKSAAN ABDOMEN
INSPEKSI : kuadran dan simetris, contour, warna kulit, lesi, ostomy,
distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus, dan gerakan dinding
perut.
AUSKULTASI : suara peristaltik (bising usus) di semua kuadran
(bagian diafragma dari stetoskop) dan suara pembuluh darah dan friction
rub :aorta, a.renalis, a. illiaka (bagian bell).
 Normal peristaltik 5-20x/dtk, terdengar denyutan arteri renalis, arteri iliaka
dan aorta.
PALPASI : terdapat nyeri tekan atau tidak, terdapat distensi
abdomen atau tidak
PERKUSI : normal tympani

g. PEMERIKSAAN KELAMIN DAN SEKITARNYA (bila diperlukan)

Genetalia :
kebersihan genitalia bersih atau kotor
sekret ada atau tidak
ulkus /luka : ada atau tidak
kebersihan meatus uretra : bersih atau kotor
keluhan kencing : ada atau tidak
kemampuan bekemih : spontan atau alat bantu? jenis, ukuran, hari ke
nyeri tekan : ya atau tidak
distensi kandung kemih : ya atau tidak

Anus :
Terdapat hemorid atau tidak

h. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
S :
GCS : Eye: Verbal: Motorik:
Refleks Fisiologis : Patella Tricep Bicep
Refleks Patologis : tidak ada refleks patologis
Keluhan Pusing : Ya Tidak
Pemeriksaan Saraf Kranial
N1 : √ Normal x Tidak Ket : klien mampu membedakan bau
harum
N2 : √ Normal x Tidak Ket : tidak dilakukan pengukuran visus
N3 : √ Normal x Tidak Ket : klien mampu memutar bola mata,
mengangkat bola, mata, refleks pupil ada
N4 : √ Normal x Tidak Ket : klien mampu menggerakkan bola
mata, ke
bawah dan keatas
N5 : √ Normal x Tidak Ket : klien mampu menggerakkan
rahang ke
semua sisi, mampu merasakan rangsangan
N6 : √ Normal x Tidak Ket : klien mampu menggerakkan bola
mata ke
samping
N7 : √ Normal x Tidak Ket : klien mampu tersenyum,
mengangkat alis
dan menjulurkan lidah
N8 : √ Normal x Tidak Ket : tidak dilakukan tes weber dan
rinne
N9 : √ Normal x Tidak Ket : klien mampu membedakan rasa
asin dan
pahit
N10 : √ Normal x Tidak Ket : klien mampu menelan ludah
 N11 : √ Normal x Tidak Ket : klien mampu menggerakkan bahu
N12 : √ Normal x Tidak Ket : klien mampu menggerakkan lidah,
menjulurkannya ke kanan dan ke kiri
pupil : isokor /anisokor
konjungtiva : anemis / ananemis
sklera : aniketerik / ikterik

i. PEMERIKSAAN MUSCULOSKELETAL
a. Pergerakan sendi : bebas atau terbatas
b. Kekuatan Otot

c. Kelainan Ekstremitas : ya atau tidak

d. Kelainan Tulang Belakang : ya atau tidak
e. Fraktur : ya atau tidak
Jenis :
f. Traksi : ya atau tidak
Jenis :
Beban :
Lama Pemasangan :
g. Penggunaan Spalk/Gips : ya atau tidak
h. Keluhan Nyeri: ya atau tidak
P :
Q :
R :
S :
T :
Kompartemen Syndrome x Ya √ Tidak
i. Kompartemen syndrome : ya atau tidak
j. ROM : bebas, aktif

j. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Kesadaran umum : compos mentis, koma, apatis
GCS :
Eye
Verbal
Motorik

k. PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS

Hasil pemeriksaan laboratorium, hasil pemeriksaan foto thorax, MRI, CT
scan, endsokopi

l. TERAPI MEDIS

m. HARAPAN KLIEN/KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN PENYAKITNYA

 Bojonegoro, .....................................

ANALISA DATA

Nama Pasien :
Umur :
No. Register :

CONTOH

DATA TANDA
NO ETIOLOGI MASALAH
SUBYEKTIF/OBYEKTIF TANGAN
1. DS : klien mengatakan sesak dan Riwayat TB Ketidakefektifan
batuk terdapat lendir paru bersihan jalan
DO : ↓ nafas
Proses
RR :25x/mnt fagositosis oleh
Sekret : ada neutrophil
limfosit spesifik
Warna: putih bening TB, melisiskan
Konsistensi: agak encer basil dan
jaringan sekitar
Suara napas ronkhi ↓
- + Akumulasi
- + sputum di jalan
+ + napas
Terdapat otot bantu nasfas ↓
Batuk
↓
Ketidakefektifan
batuk
↓
Ketidakefektifan
bersihan jalan
napas
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Umur :
No. Register :
NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
 RENCANA KEPERAWATAN (INTERVENSI)

Nama Pasien :
Umur :
No. Register :
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI TTD
1. Ketidakefektifan bersihan jalan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan a. Berikan O2 sesuai kebutuhan
napas bd proses infeksi, sekret keperawatan selama 1x 8 jam sesak b. Posisikan klien untuk
yang tertahan dan produksi dapat berkurang memaksimalkan ventilasi
Kriteria Hasil: c. Ajarkan klien napas dalam dan
mukus berlebih 1. Frekuensi pernapasan (16- batuk efektif
20x/menit) d. Instruksikan bagaimana cara batuk
2. Mampu melakukan batuk efektif efektif
3. Tidak batuk e. Motivasi klien untuk bernapas
4. Tidak ada akumulasi sputum pelan, dalam, kemudian batuk
5. Tidak menggunakan alat bantu efektif tidak terlalu keras
napas f. Kolaborasi pemberian antibiotik
6. retraksi ICS berkurang dan
7. tidak ada ronchi berkurang g. Auskultasi suara pernapasan
h. Monitor status pernapasan dan
oksigenasi
1. 1. Senin, 17 juni 2019 1. Memberikan O2 nasal 4 lpm (klien merasa S: Klien mengeluh masih sesak dan batuk.
nyaman tidak sesak) Apabila batuk terdapat dahak seperti
2. Memposisikan klien untuk memaksimalkan lendir
ventilasi dengan posisi semifowler 45 derajat O:
(Klien kooperatif, posisi tetap pada keadaan RR: 24x/mnt
semifowler 45 derajat) Klien tetap dalam posisi semifowler 45
3. Mengajarkan klien cara napas dalam (Klien derajat
mampu mengikuti dengan benar) Klien dapat melakukan napas dalam dan
4. Memotivasi klien untuk bernapas pelan dan batuk efektif dengan benar tidak terlalu
dalam (Klien mampu mempraktekkan napas keras, tetapi klien tidak selalu
dalam) mempraktekkan
5. Mengajarkan pada klien tentang cara melakukan Suara napas ronkhi
batuk efektif (Klien mengikuti cara batuk efektif - +
dengan benar dan tidak terlalu keras, tetapi klien - +
tidak selalu mempraktekkan) + +
6. Memberikan obat antibiotik ceftazidim 1gr iv
(tidak ada reaksi negatif) Terpasang O2 nasal 4 lpm, sesak sedikit
7. Melakukan auskultasi suara berkurang
napas klien (terdengar suara ronkhi Palpasi : pergerakan paru sinistra tertinggal
- + Perkusi : sonor hipersonor
- + red hipersonor
+ + red hipersonor
Klien tidak ada reaksi negatif setelah
pemberian ceftazidim

A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan (1-8)