LEMBAR PERMOHONAN UNTUK

MENJADI RESPONDEN

Kepada :
Yth. Responden
di-
Tempat
Untuk memenuhi syarat menyelesaikan tugas akhir program D-III
Keperawatan Sekolah Tinggi Kesehatan Rajekwesi Bojonegoro, maka saya :
NAMA : TUTUT HARDIANTI RUMMANA
NIM : 17001036
Akan melakukan penelitian tentang “Tugas Keluarga Dalam Membuat
Keputusan Mengkonsumsi Obat Bebas Di Desa Temu Kecamatan Kanor
Kabupaten Bojonegoro 2019”. Manfaat penelitian ini adalah memberikan
informasi tentang tugas keluarga dalam membuat keputusan mengkonsumsi obat
bebas.
Untuk melakukan kepentingan tersebut, saya mohon kesediaan bapak/ibu
bersedia menjadi responden penelitian dengan cara mengisi lembar pernyataan
informed consent (terlampir) kemudian mengisi kuesioner yang disediakan
dengan jujur dan apa adanya. Nama dan alamat responden tidak akan
dicantumkan pada hasil penelitian.
Atas bantuan dan kerjasamanya, saya ucapkan banyak terima kasih.

Bojonegoro, 31 Desember 2019

Peneliti

(TUTUT HARDIANTI RUMMANA)

 LEMBAR PERSETUJUAN
UNTUK MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : (diisi oleh petugas)

Nomor Kode Responden : …………………….

Nama (Inisial) : …………………….

Dengan ini menyatakan bersedia bila saya dijadikan respoden penelitian

tentang “Tugas Keluarga Dalam Membuat Keputusan Mengkonsumsi Obat

Bebas Di Desa Temu Kecamatan Kanor Kabupaten Bojonegoro 2019”, yang

dilakukan oleh Mahasiswa Sekolah Tinggi Kesehatan Rajekwesi Bojonegoro yang

bernama: TUTUT HARDIANTI RUMMANA dengan NIM. 17001036.

Demikian lembar persetujuan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

Bojonegoro, 31 Desember 2019

Responden