Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 7.4.4 Ep 5 Form Evaluasi Informed Consent

    Diunggah oleh

    Puskesmas Muarapanas
    117 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    7.4.4 ep 5 form evaluasi informed consent

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    117 tayangan2 halaman

    7.4.4 Ep 5 Form Evaluasi Informed Consent

    Diunggah oleh

    Puskesmas Muarapanas

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

    DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS
    Jln. Batu Kombong-Telp.(0755)23578
    Email : puskesmas.muarapanas@gmail.com

    DAFTAR CEK LIST EVALUASI INFORMED CONSENT

    Periode : Jenis Informed Consent

    Tindakan
    Rujukan
    Rawatan

    No Komponen Kelengkapan Isi


    Ada Tidak
    1 Nama dan umur penanggung
    jawab
    2 Nama dan umur pasien

    3 Alamat dan pasien

    4 Jenis Kelamin

    5 Tindakan yang akan dilakukan

    6 No Rekam medis

    7 Tanggal, bulan dan tahun


    pembuatan pernyataan
    8 Tanda tangan pasien / keluarga

    9 Tanda tangan dan nama


    dokter / dokter gigi
    10 Tanda tangan dan nama saksi

    Mengetahui, Muara Panas,


    Koordinator Pelayanan Klinis Ketua Tim Mutu

    dr. Ilzia Trismawati. B


    NIP. 19700424 199012 2 001

    Anda mungkin juga menyukai