FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Zulfidas,SKM 1 Nama Riska Mulia, Amd.Kep
2 NIP 19660406 198712 001 2 NIP 19850411 200902 2 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda tk I / III b
4 Jabatan 4 Jabatan Perawat Mahir
Kepala Puskesmas
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja Puskesmas Muara Panas
Puskesmas Muara Panas

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
Melakukan Pengkajian dasar pada keluarga
1 0.002 7.224 3612 Laporan 100 12 bln 0

2 Menggunakan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.0021 7.585 3612 Lembar 100 12 bln 0

3 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif 0.002 0.288 144 Laporan 100 12 bln 0
Melaksananakan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
4 0.0106 1.018 96 Formulir 100 12 bln 0
darurat/bencana/kritikal
5 Melakukan perawatan luka 0.0063 0.567 90 logbook 100 12 bln 0

6 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.002 7.224 3612 Logbook 100 12 bln 0

JUMLAH 23.906

Muara Panas,02 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil yang dinilai

Zulfidas,SKM Riska Mulia, Amd.Kep

NIP. 19660406 198712 001 NIP. 19850411 200902 2 003
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari 2021 s.d. 30 Juni 2021 NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan TARGET
Kuant REALISASI
AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
AK /
Kual/Mutu Waktu Biaya
Kuant/
Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
Outpu Output
1 2 3 4t 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan Pengkajian dasar pada keluarga

3.612 7.224 1806 3612 Laporan 100 6 12 bln 0 3.1 1680 Laporan 93 6 bln - 262.02 87.34

2 Menggunakan komunikasi terapeutik dalam pemberian

asuhan keperawatan 3.7926 7.585 1806 3612 Lembar 100 6 12 bln 0 3.120 1680 Lembar 93 6 bln - 262.02 87.34

3 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka

melakukan upaya preventif 0.144 0.288 72 144 Laporan 100 6 12 bln 0 0.144 64 Laporan 90 6 bln - 254.89 84.96

4 Melaksananakan tindakan keperawatan pada kondisi

gawat darurat/bencana/kritikal 0.5088 1.018 48 96 Formulir 100 6 12 bln 0 0.509 43 Formulir 90 6 bln - 255.58 85.19

5 Melakukan perawatan luka

0.2835 0.567 45 90 logbook 100 6 12 bln 0 0.302 40 logbook 90 6 bln - 254.89 84.96

6 Melakukan dokumentasi keperawatan

3.612 7.224 1200 2400 logbook 100 6 12 bln 0.00 2.2 1080 logbook 90 6 bln 260.14 86.71

JUMLAH 23.906 9.375

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

Nil KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

ai (kreatifitas)
Ca
pai 85.96
an (Baik)

SK
Muara Panas, 30 juni 2021
P Pejabat Penilai,

Zulfidas,SKM
NIP. 19660406 198712 001
0.002

0.002

0.002

0.011

0.006

0.002
 Kuantitas Jumlah melakukan tindakan keperawatan pada kondisi - 48 Formulir
gawat darurat

4 Kualitas persentase melakukan tindakan keperawatan pada kondisi - 100 %

gawat darurat

Waktu Waktu melakukan tindakan keperawatan pada kondisi - 6 Bulan

gawat darurat

Kuantitas Jumlah melakukan perawatan luka - 42 Logbook

5 Kualitas persentase melakukan perawatan luka - 100 %

Waktu Waktu melakukan perawatan luka - 6 Bulan

Kuantitas Jumlah melakukan dokumentasi keperawatan - 1808 Logbook

6 Kualitas persentase melakukan dokumentasi keperawatan - 100 %

Waktu Waktu melakukan dokumentasi keperawatan - 6 Bulan

Muara Panas, 01 Juli 2021

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Riska Mulia, Amd.Kep Ns.Era Oktavia,S.Kep

NIP. 19850411 200902 2 003 NIP. 19761018200312 2 002
 KUANTITAS Jumlah melakukan tindakan keperawatan
- 48 48 Normal 100% Baik
pada kondisi gawat darurat

4 KUALITAS persentase melakukan tindakan

0 - 100 100 Normal 100% Baik Baik 100 Direct 100.0
keperawatan pada kondisi gawat darurat

WAKTU Waktu melakukan tindakan keperawatan

- 6 6 Normal 100% Baik
pada kondisi gawat darurat

KUANTITAS Jumlah melakukan tindakan perawatan luka - 42 42 Normal 100% Baik

5 Melakukan tindakan perawatan KUALITAS

persentase melakukan tindakan perawatan
luka - 100 100 Normal 100% Baik Baik 100 Direct 100.0
luka

WAKTU waktu melakukan tindakan perawatan luka - 6 6 Normal 100% Baik

KUANTITAS Jumlah melakukan dokumentasi

- 1808 1808 Normal 100% Baik
keperawatan

6 Melakukan dokumentasi KUALITAS Persentase melakukan dokumentasi

- 100 100 Normal 100% Baik Baik 100 Direct 100.0
keperawatan keperawatan

WAKTU Waktu melakukan dokumentasi

- 100 6 Normal 6% Baik
keperawatan

Nilai Kinerja Utama 100.0

Nilai Kinerja Tambahan
Nilai SKP 100.0

Pejabat Penilai Kinerja

Ns.Era Oktavia,S.Kep
NIP. 19761018200312 2 002
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KINERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pemerintahan Kabupaten Solok JANGKA WAKTU PENILAIAN

Dinas Kesehatan Kabupaten Solok BULAN : 02 Januari s/d 31 Desember 2021

1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Riska Mulia, Amd.Kep

b.      N I P 19850411 200902 2 003

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda tk I / III b

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Mahir

e.      Unit Organisasi Puskesmas Muara Panas

Ns.Era Oktavia,S.Kep
NIP. 19761018200312 2 002 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Ns.Era Oktavia,S.Kep

10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2022
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19761018200312 2 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK. I / III d

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

Riska mulia, Amd.Kep
NIP. 19830412 201101 2 010
e.      Unit Organisasi Puskesmas Muara Panas

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2022
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a dr.Maryetti Marwazi,MARS

b.      N I P 19671017 200212 2 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk,I / IV b

dr.Maryetti Marwazi.MARS
NIP. 19671017 200212 2 001
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Solok

 STANDAR PERILAKU KERJA
Perilaku DALAM JABATAN
Kerja meliputi 5 (lima) aspek yaitu
1. Orientasi Pelayanan
2. Komitmen
3. Inisiatif Kerja
4. Kerja sama
5. Kepemimpinan

Aspek kepemimpinan diberlakukan bagi pegawai yang menduduki:

1. Jabatan Pimpinan Tinggi
2. Jabatan Administrator
3. Jabatan Pengawas
4. Jabatan Fungsional yang karakteristik kegiatannya membutuhkan aspek kepemimpinan

STANDAR PERILAKU
1. KERJA PELAYANAN
ORIENTASI
ASPEK PERILAKU KERJA ORIENTASI PELAYANAN
DEFENISI Sikap dan perilaku kerja pegawai dalam memberikan pelayanan terbaik kepada yang dilayani antara lain
meliputi masyarakat, atasan, rekan kerja, unit kerja terkait, dan/atau instansi lain.
LEVEL INDIKATOR PERILAKU KERJA SITUASI
PERILAKU
KERJA
1 Memahami dan memberikan pelayanan yang baik a. Ketika memberikan pelayanan kepada pihak-
sesuai standar. pihak yang dilayani.
2 Memberikan pelayanan sesuai standar dan b. Ketika membangun hubungan dengan pihak-
menunjukkan komitmen dalam pelayanan. pihak yang dilayani.
3 Memberikan pelayanan diatas standar untuk c. Ketika diharapkan memberikan nilai-nilai
memastikan keputusan pihak-pihak yang dilayani tumbuh atas layanan yang diberikan kepada
4 sesuai arahan
Memberikan atasan. diatas standar dan
pelayanan pihak-pihak yang dilayani.
membangun nilai tambah dalam pelayanan. d. Ketika beradaptasi dengan menggunakan
5 Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam teknologi digital.
pelayanan dan percepatan penanganan masalah. e. Ketika dihadapkan dengan benturan
6 Mengevaluasi dan mengantisipasi kebutuhan pihak- kepentingan.
pihak yang dilayani.
7 Mengevaluasi dan mengantisipasi kebutuhan pihak-
pihak yang dilayani.

2. KOMITMEN
ASPEK PERILAKU KERJA KOMITMEN
DEFENISI Kemauan dan kemampuan untuk menyelaraskan sikap dan tindakan pegawai untuk mewujudkan tujuan
organisasi dengan mengutamakan kepentingan dinas daripada kepentingan diri sendiri, seseorang,
LEVEL dan/atau golongan.
INDIKATOR PERILAKU KERJA SITUASI
PERILAKU
KERJA
1 Memahami dan mengetahui perilaku dasar a. Ketika menjalankan tugas serta kewajibannya
menyangkut komitmen organisasi. sebagai anggota organisasi.
2 Menunjukkan perilaku atau tindakan sesuai dengan b. Ketika harus menjaga citra organisasi.
aturan atau nilai-nilai organisasi sebatas mengikuti c. Ketika menghadapi keadaan dilematis.
3 arahan atasan.tindakan dan perilaku yang konsisten
Menunjukkan d. Ketika diharapkan memupuk jiwa
serta meneladani perilaku komitmen terhadap nasionalisme.
organisasi. e. Ketika dihadapkan dengan masalah korupsi/
4 Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi kolusi/ nepotisme (KKN).
secara konsisten.
5 Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi secara
konsisten.
6 Menunjukkan komitmen atas kepentingan yang lebih
besar daripada kepentingan
7 pribadi.
Mengambil keputusan atau tindakan yang
membutuhkan pengorbanan yang besar (menjadi
model perilaku positif yang terintegrasi)
3. INISIATIF KERJA
ASPEK PERILAKU INISIATIF KERJA
DEFENISI Kemauan dan kemampuan untuk melahirkan ide-ide baru, cara-cara baru untuk peningkatan kerja,
kemauan untuk membantu rekan kerja yang membutuhkan bantuan, melihat masalah sebagai peluang
bukan ancaman, kemauan untuk bekerja menjadi lebih baik setiap hari, serta penuh semangat dan
antusiasme, aspek inisiatif kerja juga termasuk inovasi yang dilakukan oleh pegawai.
LEVEL INDIKATOR PERILAKU KERJA SITUASI
PERILAKU
KERJA
1 Memahami apa yang harus dilakukan dalam merespon a. Ketika menjalankan tugas yang terkait
tugas atau pekerjaan, belum menunjukkan perilaku pekerjaannya.
dasar yang diharapkan oleh organisasi. b. Ketika kondisi/ situasi penyelesaian
2 Cepat tanggap ketika menerima tugas atau pekerjaan c. Ketika menjadi bagian anggota tim/ kelompok
dengan menyusun target, mencari ide baru ataupun kerja.
menunjukkan keinginan untuk berkontribusi dalam
tugas, dan menghadapi permasalahan dengan d. Ketika menghadapi masamasa sulit.
menghubungi pihak berwenang/atasan.
e. Ketika dituntut bekerja lebih baik.
3 Dapat bekerja secara mandiri, kemauan untuk
mencoba hal baru dan membangun jejaring. Mampu
bertindak secara mandiri sesuai kewenangan dalam
menangani permasalahan rutin.
4 Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka terhadap
pendekatan baru, dan secara sukarela
mengembangkan kemampuan orang lain.
5 Menyusun rencana, tindakan taktis maupun langkah
antisipasi terhadap permasalahan rutin. Menyusun
perbaikan berkelanjutan, dan menghargai orang lain.
6 Merancang rencana jangka pendek, adaptasi ide untuk
meningkatkan Kinerja, dan memberikan dukungan
terhadap orang lain.
7 Merancang rencana yang komprehensif, berorientasi
jangka panjang, mempertimbangkan kesuksesan
anggota organisasi, serta membuat terobosan baru.

4. KERJASAMA
ASPEK PERILAKU KERJASAMA
DEFENISI Kemauan dan kemampuan pegawai untuk bekerjasama dengan rekan kerja, atasan, bawahan dalam unit
kerjanya serta instansi lain dalam menyelesaikan suatu tugas dan tanggung jawab yang ditentukan,
sehingga mencapai daya guna dan hasil guna yang sebesar-besarnya.
LEVEL INDIKATOR PERILAKU KERJA SITUASI
PERILAKU
KERJA
1 Memahami peran dalam tim dan menunjukkan sikap a. Ketika menghadapi masalah dengan pegawai
positif dalam hubungan kerjasama. lain/ orang yang tidak disukai ditempat kerja.
2 Berusaha menunjukkan perilaku kooperatif dan sikap b. Ketika mendapatkan pembagian tugas yang
profesional sesuai standar prosedur. tidak menyenangkan
3 Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan c. Ketika menghadapi pimpinan yang tidak
harapan positif terhadap tim/kelompok kecil. memperdulikan kontribusi anggota tim.
4 Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai d. Ketika bekerja di dalam kelompok/ tim.
anggota kelompoknya. e. Ketika dituntut untuk mengembangkan
5 Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan jaringan Kerjasama.
memberikan dukungan secara aktif terhadap anggota
tim yang lebih besar dan beragam.
6 Membangun semangat kelompok besar dan nilai
tambah dalam pelaksanaan tugas.
7 Secara aktif menjaga motivasi dan hubungan yang
positif dalam organisasi.
5. KEPEMIMPINAN
ASPEK PERILAKU KEPEMIMPINAN
DEFENISI Kemampuan dan kemauan pegawai untuk memotivasi dan mempengaruhi bawahan atau orang lain yang
berkaitan dengan bidang tugasnya demi tercapainya tujuan organisasi.
LEVEL INDIKATOR PERILAKU KERJA SITUASI
PERILAKU
KERJA
1 Memahami dan menunjukkan sikap kepedulian, a. Ketika menjadi pemimpin informal dalam unit
memberikan arahan tugas, serta pertimbangan atas kerja/ organisasi.
2 risiko.
Menunjukkan perilaku positif, memberikan bimbingan b. Ketika diharapkan menjadi penyemangat rekan
dan motivasi, serta keberanian mengambil risiko kerja/ bawahan.
personal.
3 Bersedia untuk memberikan pengarahan,memotivasi, c. Ketika terjadi perselisihan dalam kelompok/
dan menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan unit
keberanian dalam mengambil risiko. d. kerja/
Ketikaorganisasi.
mengatur pelaksanaan tugas/pekerjaan
4 Memberikan dukungan terhadap orang lain serta bawahan.
menunjukkan tekad untuk mengambil risiko. e. Ketika mempengaruhi orang lain untuk
5 Menunjukkan kepercayaan diri serta sikap yang adil mencapai tujuan.
dan profesional dalam segala situasi, serta bersedia f. Ketika dihadapkan dengan situasi yang tidak
untuk mengambil resiko. pasti (terdapat kemungkinan mendatangkan
6 Menunjukkan kemandirian dan kemampuan menjadi hasil yang
katalisator g. negatif).
Ketika terjadi perubahanperubahan yang
7 Menjadi teladan dalam kepemimpinan organisasi. spesifik
dalam organisasi.

LEVEL PERILAKU KERJA YANG DIPERSYARATKAN

JABATAN JENJANG JABATAN LEVEL YANG DIPERSYARATKAN
Jabatan Pimpinan Tinggi Utama 7
Madya 6-7
Pratama 5-6
Jabatan Administrasi Administrator 4-5
Pengawas 3-4
Pelaksana 1-2
Jabatan Fungsional Utama 5-6
Madya 4-5
Muda 3-4
Pertama 2-3
Madya Penyelia 3-4
Mahir 2-3
Terampil 1-2
Pemula 1-2

PENILAIAN PERILAKU KERJA

PERIODE 1 JULI SD 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : MEI LINDA ROSTANTI LAROSA, ST NAMA : Ir. AGUSTINUS ZEGA
NIP : 19690531 199503 2 003 NIP : 19630818 198903 1 009
PANGKAT/ : PEMBINA UTAMA MUDA / IV.c PANGKAT/ : PEMBINA UTAMA MADYA / IV.d
GOL RUANG GOL RUANG
JABATAN : KEPALA BKPSDM KOTA JABATAN : SEKRETARIS DAERAH KOTA
GUNUNGSITOLI
UNIT KERJA : BADAN KEPEGAWAIAN DAN UNIT KERJA GUNUNGSITOLIDAERAH KOTA
: SEKRETARIAT
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA GUNUNGSITOLI
MANUSIA KOTA GUNUNGSITOLI
1 Orientasi Pelayanan
2 Komitmen
3 Inisiatif Kerja
4 Kerja sama
5 Kepemimpinan