FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.H. Daeng Suganjar 1 Nama Yuliasih,A.Md.Keb
2 NIP 19660729 199803 1 004 2 NIP 19740728 200212 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.I,II/d
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Labuan 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Labuan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan (setiap kegiatan 0.001) 0.001 0.3 300 Kegiatan 100 12 BLN -

2 Melaksanakan Pemeriksaaan fisik pasien pada kasus Fisiologis tanpa masalah (setiap kegiatan 0.008) 0.008 2.4 300 Kegiatan 100 12 BLN -

3 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.007 1.75 250 Kegiatan 100 12 BLN -

4 Melaksanakan anamnesa pasien kasus psiologis tanpa masalah 0.008 2 250 Kegiatan 100 12 BLN -

5 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus pisiologis tanpa masalah 0.005 0.45 90 Kegiatan 100 12 BLN -

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis kegawat
6 0.002 0.18 90 Kegiatan 100 12 BLN -
daruratan kebidanan

7 Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus Fisiologis persalinan 0.005 1.5 300 Pasien 100 12 BLN -

8 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan kasus fisiologis kegawat daruratan 0.003 0.9 300 laporan 100 12 BLN -

Pandeglang, 02 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.H. Daeng Suganjar Yuliasih,A.Md.Keb

19660729 199803 1 004 19740728 200212 2 004
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2015
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK
NGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan (setiap kegiatan 0.001) 0.3 300 Kegiatan 100 12 BLN - 0.255 255 Kegiatan 80 12 BLN - 241.00 80.33 1

2 Melaksanakan Pemeriksaaan fisik pasien pada kasus Fisiologis tanpa masalah (setiap kegiatan 0.008) 2.4 300 Kegiatan 100 12 BLN - 2.04 255 Kegiatan 80 12 BLN - 241.00 80.33 1

3 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 1.75 250 Kegiatan 100 12 BLN - 1.54 220 Kegiatan 81 12 BLN - 245.00 81.67 1

4 Melaksanakan anamnesa pasien kasus psiologis tanpa masalah 2 250 Kegiatan 100 12 BLN - 1.76 220 Kegiatan 81 12 BLN - 245.00 81.67 1

5 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus pisiologis tanpa masalah 0.45 90 Kegiatan 100 12 BLN - 0.39 78 Kegiatan 79 12 BLN - 241.67 80.56 1
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis kegawat daruratan
6
kebidanan
0.18 90 Kegiatan 100 12 BLN - 0.16 80 Kegiatan 80 12 BLN - 244.89 81.63 1

7 Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus Fisiologis persalinan 1.5 300 Pasien 100 12 BLN - 1.345 269 Pasien 80 12 BLN - 245.67 81.89 1

8 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan kasus fisiologis kegawat daruratan 0.9 300 laporan 100 12 BLN - 0.786 262 laporan 81 12 BLN - 244.33 81.44 1
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tambahan) 0
(tambahan) 20 0
2 (kreatifitas)

(kreatifitas)

81.19 8
Nilai Capaian SKP (Baik)

Pandeglang, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

dr.H. Daeng Suganjar

19660729 199803 1 004
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

80.33333333 0 #VALUE! 85 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 241

80.33333333 0 #VALUE! 85 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 241
81.66666667 0 #VALUE! 88 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 245
81.66666667 0 #VALUE! 88 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 245
80.55555556 0 #VALUE! 86.6666667 79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 241.6666667

81.62962963 0 #VALUE! 88.8888889 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 244.8888889

81.88888889 0 #VALUE! 89.6666667 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 245.6666667

81.44444444 0 #VALUE! 87.3333333 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 244.3333333

0 (1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-10
0 (1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100)

#REF!
 0.0000 #VALUE! 241 241 241

0.0000 #VALUE! 241 241 241

0.0000 #VALUE! 245 245 245

0.0000 #VALUE! 245.666667 245.6667 245.666667

0.0000 #VALUE! 244.333333 244.3333 244.333333

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
81.19 x 60% 48.71

1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 397

8. Nilai rata – rata 79.40 (Baik)

9. Nilai Perilaku Kerja 79.40 x 40% 31.76

80.47

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2015

PEJABAT PENILAI

dr.H. Daeng Suganjar

19660729 199803 1 004

10. DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2016

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Yuliasih,A.Md.Keb
19740728 200212 2 004

11.DITERIMA TANGGAL, 6 Januari 2016

ATASAN PEJABAT PENILAI

Dra.Hj.INDAH DINARSIANI,M.Pd
Pembina Utama Muda
19610123 198612 2 001
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN PANDEGLANG BULAN : 02 Januari s/d 31 Desember 2015
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Yuliasih,A.Md.Keb

b. N I P 19740728 200212 2 004

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur Tk.I,II/d

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Labuan

2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr.H. Daeng Suganjar

b. N I P 19660729 199803 1 004

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I, III/d

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Labuan

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a Dra.Hj.INDAH DINARSIANI,M.Pd

b. N I P 19610123 198612 2 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan