Lampiran Lampiran

Margin atas
2,5 cm
Lampiran 1. SURAT KEPUTUSAN

Book
man
old
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
styleSi DINAS KESEHATAN
ze 14 UPT PUSKESMASKECAMATAN JAWILAN
Jalan Raya Cikande – RangkasBitung Km. 10 Bookm
KecamatanJawilanKabupaten Serang – Banten 42177 an old
Telepon/Call center 0812 8444 3213, E-mail: Pkm_jawilan@yahoo.co.id style
Size 10
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KECAMATAN JAWILAN

NOMOR : 800/001/PKM/II/2018
Di Enter
2 kali
TENTANG
JENIS PELAYANAN PADA UPT PUSKESMAS KECAMATAN JAWILAN
Di Enter
Menggun 2 kali
akan
Huruf
KEPALA UPT PUSKESMAS KECAMATAN JAWILAN,
Menimbang : a. bahwaPukesmassebagaipenyediapelayanankesehat
andasarperlumenetapkanjenis-jenispelayanan yang
Spasi
disediakanbagimasyarakatsesuaidengankebutuhan 1,5
Mengguna masyarakatdanpermasalahankesehatan yang ada di

kan Huruf Diakhiri
wilayahkerjanya; tanda baca
kecil
titik koma
b. bahwauntukmenunjanghaltersebut di
atasperluadanyakebijakanKepala UPT
PuskesmasKecamatan
Jawilansebagailandasanbagipenentuanjenispelayan
an yang disediakan;
Margin bawah
2.5cm
Mengingat : 1. Undang – undangnomor 23 tahun 1992
tentangKesehatan;
Menggunak
2. KeputusanMenteriDalamNegeriNomor 22 Tahun
an Angka 1994 tentangPedomanOrganisasidan Tata
KerjaPuskesmas;
3. Peraturan Mentri Dalam Negri Nomor 61 Tahun
2007 Tentang Pedoman Tehnik Pengelolaan Badan
Layanan Umum Daerah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar
pelayanan minimal bidang kesehatan;
5. Pedoman Manajemen puskesmas sebagai tindak
lanjut dari Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomer 128 MENKES/SK/II/2004 tentang
kebijakan dasar puskesmas;
6. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor KEP/25/25/M.PAN/2/2004.
Pedoman Umum Penyusunan Indeks Kepuasan
Masyarakat Unit Pelayanan Instansi Pemerintah;
7. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 63/KEP/M.PAN/ 2003, tentang
Pedoman Umum Penyelenggaraan pelayanan publik;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1045/MenKes/PER/XITahun2006 Sistem
pelayanan spesialistik adalah sistim pelayanan
khusus yang diberikan oleh PPK tingkat lanjutan
yang menjadi rujukan dari PPK pertama;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Repulik Indonesia Tahun 2014 nomor 1676);
10.Peraturan Bupati Nomor 58 tahun 2008 tentang
Pedoman Pelaksanaan Tehnis Dinas Kesehatan;
Enter 2
kali
MEMUTUSKAN
Enter 2
kali
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JAWILAN
TENTANG JENIS JENIS PELAYANAN PADA UPT
PUSKESMAS KECAMATAN JAWILAN
Kesatu : Jenis-jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada
diktum pertama sebagaimana terlampir dalam
keputusan ini.
Kedua : Di setiap jenis pelayanan yang diberikan, petugas :
a. Mempersiapkanperlengkapansesuaidenganjenispela
yanan yang diberikan.
b. Memberikanpelayanansesuaidengankompetensidan
SOP yang ada.
c. Memberikanpelayanan yang tepat,
cepatdanmemuaskan. Margin
kanan 3
d. Memberikaninformasi yang dibutuhkanpelanggan. cm
e. Memberikanpelayanandenganhak yang sama.
Ketiga : Jenis pelayanan yang diberikan sebagaimana
dimaksud diktum kesatu dalam melaksanakan tugas
bertanggungjawab dan melaporkan pelaksanaanya
kepada Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Jawilan.
Keempat : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya
Keputusan ini dibebankan kepada Anggaran rutin
Puskesmas.
Kelima : Keputusaninimulaiberlakusejaktanggalditetapkandana
pabiladikemudianhariterjadiperubahandanatauterdapa
tkesalahandalamKeputusaniniakandiadakanperbaikan
sebagaimanamestinya.
Ditetapkan di Jawilan
pada Tanggal Enter
2 kali
KEPALA
Margin
Kiri 3 cm
UPT PUSKESMAS
KECAMATAN JAWILAN
Enter 3 kali
YASMAN
Nama tidak pake gelar

Lampiran 2.LampiranSuratKebijakan
dan tidak pake NIP
Lampiran 1 KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS
KECAMATAN JAWILAN
Tulisan ada di NOMOR :
pojok kanan
800/001/PKM/II/2018
TENTANG
JENIS PELAYANAN PADA
UPTPUSKESMAS KECAMATAN
Enter
JAWILAN 2 kali
JENIS PELAYANAN PADA UPT PUSKESMAS KECAMATAN JAWILAN

Enter
2 kali
A. PelayananRawatJalandalamGedungPuskesmas
a. LoketPendaftaran
b. PoliUmum
c. Poli Gigi
d. Poli KB/KIA
e. PoliImunisasi
f. PoliGizi
g. PoliSanitasi
h. PoliParu
i. PoliFisioterapi
j. PoliklinikRemaja
B. Pelayanan 24 jam
a. Unit Gawat Darurat (UGD).
b. PONED (Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergency dasar)
c. Rawat Inap.
d. InstalasiFarmasi
e. Ambulance.
C. PelayananPenunjang
a. Laboratorium.
b. Kantin
c. Ultrasonografi (USG).
d. Fisioterapi.
KEPALA
UPT PUSKESMAS
KECAMATAN JAWILAN
Enter 3
kali
YASMAN
Lampiran 3. Manual mutu
Bookman
MANUAL MUTU old style 14,
…………………………………………….. spasi 1
Enter 2
kali
I. Pendahuluan
A. LatarBelakang
1) ProfilPuskesmas
2) KebijakanMutu
3) Proses Pelayanan
B. RuangLingkup
C. Tujuan
D. LandasanhukumdanAcuan
E. IstilahdanDefinisi
II. SistemmanajemenMutudansistemPenyelenggaraanPelayanan :
A. PersyaratanUmum
B. PengendalianDokumen
C. PengendalianRekaman
III. TanggungJawabmanajemen
A. KomitmenManajemen
B. FokusPadasasaran/pasien
C. KebijakanMutu
D. PerencanaanSistemManajemenMutudanpencapaiansasaran
kinerjamutu
E. Tanggungjawab, WewenangdanKomunikasi
F. WakilManajemenMutu/PenanggungjawabManajemenMutu
G. KomunikasiIternal
IV. TinjauanManajemen
A. Umum
B. Masukantinjaunmanajemen
C. Luarantinjauan
V. ManajemenSumberDaya :
A. Penyediaansumberdaya
B. Manajemensumberdayamanusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungankerja
VI. PenyelenggaraanPelayanan :
A. Upayakesehatanmasyarakat
B. Pelayananklinis (upayakesehatanperorangan)
VII. Penutup
Lampiran (jikaada).
Kertas A4
Margin kiri/kanan 3 cm
Margin atas/bawah 2.5 cm
Isi spasinya 1.5
Isi memakai ukuran 12

Lampiran 4.Rencana Lima TahunanPuskesmas
Bab I. Pendahuluan
A. KeadaanUmumPuskesmas
B. TujuanPenyusunanRencana Lima Tahunan
C. Indikatordanstandarkinerjauntuktiapjenispelayan
andanupayapuskesmas
Bab II. AnalisaKinerja
A. Pencapaiankinerjauntuktiapjenispelayanandanup
ayaPuskesmas
B. Analisiskinerja :
menganalisisfaktorpendukungdanpenghambatpen
capaiankinerja
Bab III. RencanaPencapaianKinerja Lima Tahunan
A. Program Kerjadankegiatanberisi program-program
kerja yang akandilakukan yang meliputiantara
lain :
1) Program kerjapengembangan SDM, yang
dijabarkandalamkegiatan-kegiatan,
misalnya :pelatihan, pengusulanpenambahan
SDM, seminar, workshop, dansebagainya.
2) Program kerjapengembangansarana yang
dijabarkandalamkegiatan-kegiatan,
mialnya :pemeliharaansarana, pengadaanalat-
alatkesehatan, dansebagaiya.
3) Program
kerjapengembangnamanajemendanseterusnya.
B. RencanaAnggaran : yang
merupakanrencanabiayauntuktiap-tiap program
kerjadankegiata-kegiatan yang
direncanakansecaragarisbesar.
Bab IV :Penutup
Lampiran :Matriksrencanakinerja lima tahunanPuskesmas
Kertas A4
Lampiran 5. Format Pedoman Margin atas/bawah 2.5 cm
PEDOMAN Isi spasinya 1.5

........................................................................
Judul : Bookman old style 14
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. LatarBelakang
B. TujuanPedoman
C. SasaranPedoman
D. RuangLingkupPedoman
E. BatasanOperasional
F. LandasanHukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. KualifikasiSumberDayaManusia
B. DistribusiKetenagaan
C. JadwalKegiatantermasukpengaturanjaga (Rawat
Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. DenahRuang
B. StandarFasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. LingkupKegiatan
B. Metode
C. LangkahKegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN
KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
LAMPIRAN (Jikaada) Judul: Bookman old style
14 spasi 1
Margin atasIsi: 12 spasi 1.5
2,5 cm Margin kiri/kanan: 3 cm
Margin atas/bawah: 2.5 cm
Lampiran6.KERANGKA ACUAN Kertas A4
Book
man
old
ze 14 UPT PUSKESMAS KECAMATAN JAWILAN
Size 10
KERANGKA ACUAN KEGIATAN

……………………………………….
I. Pendahuluan
II. Latarbelakang
III. Tujuanumumdantujuankhusus
IV. Kegiatanpokokdanrinciankegiatan
Menggun
akan V. Cara melaksanakankegiatan
Romawi
VI. Sasaran
VII. Jadwalpelaksanakegiatan
VIII. Evalusipelaksananaankegiatandanpelaporan
IX. Pencatatan, pelaporandanevaluasikegiatan
Judulukuran 14
Margin atas/bawah 2.5 cm
Isi spasinya 1.5

Kertas A4
Size 13
Lampiran 7. Format SOP
MENJALIN KOMUNIKASI DENGAN
MASYARAKAT
No. Dokumen : 001/PKM/SOP/ Size
ADMEN/II/2018 10
Size No. Revisi
SOP : 00
13
TanggalTerbit : 14/02/2018
Halaman : 1/3
Size UPT H. YASMAN,
10 PUSKESMAS SKM. Size
JAWILAN NIP.1960020 10
6 1983021
004
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alatdanba
han
6. Prosedur
7. BaganAlir
8. Hal-hal
yang
perludiper
hatikan
9. Unit
KerjaTerka
it
10. Dokum
enterkait
11. Rekam
No Yang diubah Isi Tanggalmulaid
anhistoris
perubahan iberlakukan
perubahan
Isi: 12 spasi 1.5

Margin kiri/kanan: 3 cm
Kertas A4
Size
10 Size
13
Lampiran 8.DaftarTilik SOP
MONITORING KEPATUHAN
TERHADAP SOP MENJALIN
KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT
DAFTAR No. : 001/PKM/SOP/
TILIK Dokumen ADMEN/II/2018
No. Revisi : 00 Size
TanggalTer 10
: 14/02/2018
bit
Halaman : 1/3
UPT PUSKESMAS H. YASMAN,

JAWILAN
Size SKM. Size
10 NIP.19600206 10
1983021 004
Unit : .......................................................................
NamaPegawai : .......................................................................
TenggalPelaksanaan : .......................................................................
No LangkahKegiatan Ya Tidak
Jumlah
Compliance rate (CR) : ...................%
................................,............
Pelaksana / auditor
Enter 3 kali
.........................................
NIP: ..................................
Isimenggunakan size 12
Spasi 1.5
Kertas A4
Margin atas
2,5 cm
Lampiran9. SURAT BIASA

Book
man
old
Size 10
Serang, ....................
Kepada
Nomor : Yth :..........................
Sifat : di
Lampiran : Tempat
Perihal :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Kepala
UPT PuskesmasKecamatan
Jawilan
Tandatangandan Cap
NamaJelas ,Gelar
NIP. ....................................
Tembusan :
1. ....................................
Isi: 12 spasi 1.5
2. ....................................
3. danseterusnya
Kertas F4
Margin atas
2,5 cm
Lampiran 10.SURAT TUGAS

Book
man
old
Size 10
Enter 2 kali
SURAT–TUGAS
Nomor :................................
Enter 2 kali
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala UPT Puskesmas Kecamatan
Jawilan kabupaten Serang,
Enter 2 kali
MENUGASKAN
Kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat :
Gol/Ruang :
Jabatan :
Untuk :
1.Melaksanakantugaske :
2. Lama kegiatan :
3.Hari&TanggalPelaksanaan :
4.MaksudKegiatan :
Enter 2 Kali
Ditetapkandi : ..............
PadaTanggal : ...............
Kepala
Margin bawah 2.5 Jawilan
cm
Tandatangandan Cap
NamaJelas ,Gelar
NIP. ....................................
Isi: 12 spasi 1.5

Kertas F4
Margin atas
2,5 cm
Lampiran 11.SURAT UNDANGAN

Book
man
old
Size 10
Serang, ....................
Nomor : Kepada
Yth :............................
di
Tempat
Sifat :
Lampiran :
Perihal :Undangan
..............................................................................................................
Enter
3 Kali ..............................................................................................................
Hari : ....................................................
Tanggal : ....................................................
Pukul : ....................................................
Tempat : ....................................................
Acara : ....................................................
.............................................................................................................
..............................................................................................................
Kepala
Jawilan
Tandatangandan Cap
NamaJelas
NIP. ....................................
Catatan :
1. ..................................... Isi: 12 spasi 1.5
2. .....................................
3. danseterusnya
Kertas F4
Margin atas
2,5 cm
Lampiran 12.NOTULEN
Book
man
old
Size 10
Enter
2 Kali
NOTULEN
RAPAT :
Hari/ Tanggal :
Wakturapat :
Menggun
Acara : 1. akan
Angka
2.
3. danseterusnya
PIMPINAN RAPAT
Ketua :
Sekretaris :
Pencatat :
Menggun
PesertaRapat : 1. akan
Angka
2.
3. danseterusnya
Menggun
KEGIATAN RAPAT : 1. akan
Angka
2.
3. danseterusnya
1. Pembukaan :
2. Pembahasan :
3. Kesimpulan :
Serang,........................
Isi: 12 spasi 1.5
PimpinanRapat
Margin atas/bawah: 2.5 cm NamaJabatan
Kertas F4 Tandatangandan Cap

NamaJelas ,Gelar
NIP.
Margin atas
2,5 cm
Lampiran 13.DAFTAR HADIR PERTEMUAN/RAPAT

Book
man
old
Size 10
Enter
2 Kali
DAFTAR HADIR PERTEMUAN/RAPAT
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
NO NAMA JABATAN TANDATANGAN KET
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
Enter
3 Kali
Serang,........................
Judul: Bookman old style 14 spasi 1 PimpinanRapat
Isi: 12 spasi 1.5
NamaJabatan
Tandatangandan Cap
NamaJelas ,Gelar
Kertas F4
NIP.
Margin atas
2,5 cm
Lampiran 14.NOTA DINAS

Book
man
old
Size 10
Enter 2 Kali
NOTA DINAS
Kepada :
Dari :
Tanggal :
Nomor :
Sifat :
Perihal :
Lampiran :
……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………
…………………………………………..
……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………
…………………………………………..
Enter
3Kali
Kepala
Judul: Bookman old style 14
Isi: 12 spasi 1.5
Jawilan
Cap
dantandatangandanstempel
Nama, Gelar
NIP.
Lampiran 15.KOP SURAT
Book
man
old
Size 10
Lampiran 16. Cover Naskah/Dokumen
LAPORAN TAHUNAN
STIMULASI DETEKSI DAN INTERVENSI
DINI TUMBUH KEMBANG BALITA
(SDIDTK)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG

UPT PUSKESMAS JAWILAN
TAHUN………
Jalan Raya Cikande – RangkasBitung Km. 10

KecamatanJawilanKabupaten Serang – Banten 42177
Telepon/Call center 0812 8444 3213, E-mail: Pkm_jawilan@yahoo.co.id

Lampiran Lampiran

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Lampiran

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Margin atas

Lampiran 1. SURAT KEPUTUSAN

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KECAMATAN JAWILAN

Mengguna masyarakatdanpermasalahankesehatan yang ada di

Nama tidak pake gelar

JENIS PELAYANAN PADA UPT PUSKESMAS KECAMATAN JAWILAN

Margin atas/bawah 2.5 cm

Isi spasinya 1.5

Isi memakai ukuran 12

PEDOMAN Isi spasinya 1.5

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

Margin atas/bawah 2.5 cm

Isi spasinya 1.5

Isi memakai ukuran 12

Isi: 12 spasi 1.5

UPT PUSKESMAS H. YASMAN,

Compliance rate (CR) : ...................%

Lampiran9. SURAT BIASA

Lampiran 10.SURAT TUGAS

Isi: 12 spasi 1.5

Lampiran 11.SURAT UNDANGAN

Kertas F4 Tandatangandan Cap

Lampiran 13.DAFTAR HADIR PERTEMUAN/RAPAT

Lampiran 14.NOTA DINAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG

Jalan Raya Cikande – RangkasBitung Km. 10

Anda mungkin juga menyukai