FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Fridus Suwardin,A.Md.Kep 1 Nama Yulita Purnama Rada
2 NIP 19781020 200604 1 017 2 NIP 19880518 200903 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.I, II/d
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas 4 Jabatan Perawat Terampil
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Mukun 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Mukun
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan Pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada:individu 0.002 0.16 80 Keg 100 12 Bln -

2 Melaksanakan Pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada:Keluarga 0.003 0.195 65 Keg 100 12 Bln -

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada : individu 0.001 0.075 75 Keg 100 12 Bln -

4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada : Keluarga 0.002 0.13 65 Keg 100 12 Bln -

5 Melakukan Penyuluhan Kepada Keluarga 0.003 0.15 50 Keg 100 12 Bln -

6 Membimbing Kader di lapangan 0.005 0.06 12 keg 100 12 Bln -

7 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana pada individu 0.001 0.025 25 Keg 100 12 Bln -

8 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana pada keluarga 0.003 0.09 30 Keg 100 12 Blnn -

Mukun, 04 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Fridus Suwardin,A.Md.Kep Yulita Purnama Rada

19781020 200604 1 017 19880518 200903 2 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 04 Januari s.d. 31 Desember 2021
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Melaksanakan Pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada:individu 0.16 80 Keg 100 12 Bln - 0

2 Melaksanakan Pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada:Keluarga 0.195 65 Keg 100 12 Bln - 0

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada : individu 0.075 75 Keg 100 12 Bln - 0

4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada : Keluarga 0.13 65 Keg 100 12 Bln - 0

5 Melakukan Penyuluhan Kepada Keluarga 0.15 50 Keg 100 12 Bln - 0

6 Membimbing Kader di lapangan 0.06 12 keg 100 12 Bln - 0

7 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana pada individu 0.025 25 Keg 100 12 Bln - 0

8 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana pada keluarga 0.09 30 Keg 100 12 Blnn - 0

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

…….., 31 Desember 2
Pejabat Penilai,

Fridus Suwardin,A.Md
19781020 200604 1
ALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Biaya
SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya
12 13 14

0.00 0.00 1 0 100 #VALUE! 0 0 0 #VALUE!

0.00 0.00 1 0 100 #VALUE! 0 0 0 #VALUE!

0.00 0.00 1 0 100 #VALUE! 0 0 0 #VALUE!

0.00 0.00 1 0 100 #VALUE! 0 0 0 #VALUE!

0.00 0.00 1 0 100 #VALUE! 0 0 0 #VALUE!

0.00 0.00 1 0 100 #VALUE! 0 0 0 #VALUE!

0.00 0.00 1 0 100 #VALUE! 0 0 0 #VALUE!

0.00 0.00 1 0 100 #VALUE! 0 0 0 #VALUE!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

- 8
(Buruk)

…….., 31 Desember 20…..

Pejabat Penilai,

Fridus Suwardin,A.Md.Kep
19781020 200604 1 017
RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

176 0 #VALUE! #VALUE! 0 100.0000 #VALUE! 176 0

0

176 0 #VALUE! #VALUE! 0 100.0000 #VALUE! 176 176

0

176 0 #VALUE! #VALUE! 0 100.0000 #VALUE! 176 176

0

176 0 #VALUE! #VALUE! 0 100.0000 #VALUE! 176 176

0

176 0 #VALUE! #VALUE! 0 100 #VALUE! 176 176

0

176 0 #VALUE! #VALUE! 0 100 #VALUE! 176 176

0

176 0 #VALUE! #VALUE! 0 100 #VALUE! 176 176

0

176 0 #VALUE! #VALUE! 0 100 #VALUE! 176 176

0

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA BULAN Januari s/d 31 Desember 20

1. YANG DINILAI

9. DIBUAT TANGGAL, a. Nama Yulita Purnama Rada

PEJABAT PENILAI b. N I P 19880518 200903 2 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur Tk.I, II/d

d. Jabatan/Pangkat Perawat Terampil

Fridus Suwardin,A.Md.Kep e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Mukun

19781020 200604 1 017 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, a. Nama Fridus Suwardin,A.Md.Kep

PEGAWAI NEGERI SIPIL b. N I P 19781020 200604 1 017

YANG DINILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I, III/d

d. Jabatan/Pangkat Kepala UPTD Puskesmas

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Mukun

Yulita Purnama Rada 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

19880518 200903 2 001 a. Nama
10. DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

0 d. Jabatan/Pangkat

0 e. Unit Organisasi

RAHASIA RAHASIA
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 0.00 x 60 % 0.00 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

b. Perilaku 4. Disiplin (Buruk)

Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan (Buruk)

Jumlah 0.00

Nilai rata-rata 0.00 (Buruk) Tanggal,

Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40 % 0.00

NILAI PRESTASI KERJA 0.00

(Buruk) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, Tanggal,

RAHASIA RAHASIA
Compatibility Report for FORMULIR SKP_EFISIENS tesI.xls
Run on 20-05-2013 21:23

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.

Significant loss of functionality # of occurrences

One or more functions in this workbook are not available in earlier versions of 40
Excel.  When recalculated in earlier versions, these functions will return a
#NAME? error instead of their current results.
'PENGUKURAN'!U8:U17

'PENGUKURAN'!AG8:AG17

'PENGUKURAN'!AM8:AM17

'PENGUKURAN'!AO8:AO17