3471131911070992 1.

Nomor Kartu Keluarga

IDENTITAS PESERTA
Verifikasi
3471130202100001 2. NIK/KITAS/KITAP
Wisanggeni Dharmaning Bawono 3. Nama Lengkap
Sleman 4. Tempat dan Tanggal Lahir
LAKI-LAKI 5. Jenis Kelamin
BELUM KAWIN 6. Status Pernikahan
GG. Cindelaras UH 5/ A3 7. Alamat Tempat Tinggal
PANDEYAN Desa/Kelurahan
UMBULHARJO Kecamatan
KOTA YOGYAKARTA Kabupaten/Kota
0274 8. Nomor Telpon
INDONESIA 9. Kewarganegaraan
42,500 10. Jumlah Iuran yang dibayar
11. Nomor Passport
12. No. Polis Asuransi
13. Nama Perusahaan Asuransi
14. NPWP
sucidandi@yahoo.com 15. Alamat Email
Klinik Gading (JST) 16. Nama Faskes Tingkat Pertama
null 17. Nama Faskes Dokter Gigi
02-02-2010
004 RW 015 RT
55161 Kode Pos
415545 081227267191 No. HP
Kode Faskes
Kode Faskes
FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA
PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Nomor Registrasi Online : BPJS-
Petugas Verifikasi Tanggal Verifikasi Petugas Entri
DIISI OLEH CALON PESERTA
Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja
Pekerja Mandiri
...................................
Investor
Pemberi Kerja
Penerima Pensiun Swasta
........................................
Mandiri
BNI
BRI
Lainnya...........................
Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan melalui rekening
0180B003
null
KELAS II Kelas Rawat
0000011774665 NO. KARTU : 0001336353884
NO. KARTU : 0001336353884
3 September 2014
Tanda Tangan Peserta
Wisanggeni Dharmaning Bawono
Foto
Peserta
Ukuran 3x4 cm
Foto
Istri/Suami
Ukuran 3x4 cm
Foto
Anak ke 1
Ukuran 3x4 cm
Foto
Anak ke 2
Ukuran 3x4 cm
Foto
Anak ke 3
Ukuran 3x4 cm
KOTA YOGYAKARTA,
9/3/14 8:07 PM