Anda di halaman 1dari 5

FORMAT DATA PEMBUATAN KTA

NO DATA ISIAN

1 Nama suami Danang Priyatmoko

2 Pangkat/Nrp Bripka/84041508

3 Kesatuan/Satker BANIT LANTAS POLSEK MALANGBONG

4 Nama Istri Ina Nurlina, S.Pd

5 Tempat/tgl lahir Garut, 27 Mei 1987

6 Alamat Kp. Bojongsari Tangsi Rt. 04/02 Ds. Malangbong Kec.

Malangbong Kab. Garut

7 Nomor KK 3205141510110023
8 Nomor KTP Suami 3205140604840005

9 Nomor KTP Istri 3205146705870003

10 Nomor KPI KPI/07/11/2014

11 Nama Anak : 1. Davin Alzam Arisatya

2. Gendis Naura Prameswari


12 Nomor Akta Lahir Anak 1. 3205-LT-15102011-0114

2. 3205-LU-20012016-0176

13 Nomor Buku Nikah 1249/66/XI/2010


14 Pas foto 3 x 4 dan 2x3
MEMAKAI PSH

15 No HP 081281297575

16 Alamat Email Pribadi ina98705@gmail.com

17 Golongan Darah AB

SELURUH DATA MOHON DISERTAI DENGAN FOTO COPY NYA.

Anda mungkin juga menyukai