POLRI DAERAH JAWA BARAT

RESOR GARUT
SEKTOR MALANGBONG
Jl. Alun-Alun Timur No. 1 Malangbong

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor : SKCK / YANMAS / 0397 / III / 2021 / Polsek

Diterangkan bersama ini bahwa :

This is to certify that:
Nama : FAISAL KOMARUDIN ALIBI
Name
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Sex
Kebangsaan : Indonesia
Nationality
Agama : Islam
Religion
Tempat dan tgl lahir : Garut, 13 Nopember 1996
Place and Date of birth
Tempat tinggal sekarang : Kp. Bebedahan Rt.003 Rw.007 Desa Malangbong
Current Address Kecamatan Malangbong Kabupaten Garut.
Pekerjaan :-
Occupation
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 32.05.14.131196.0004
Citizens card number
Nomor Paspor/KITAS/KITAP* :-
Passport/KITAS/KITAP number
Rumus Sidik Jari : 18.L.31.W.MMM
Fingerprints Formula M. 16.W.OIM.12
Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan kepada :
As of screening through the issue hereof by virtue of :

a. Catatan Kepolisian yang ada.

Existing police record
b. Surat Keterangan dari Kepala Desa / Lurah.
Information from local authorities

bahwa nama tersebut diatas tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal
apapun.
The bearer hereof proves not to be involved in any criminal cases
selama ia berada di Indonesia dari :-
during his/her stay in Indonesian form
sampai dengan :-
to
Keterangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan
This certificate is issued at the request to the applicant
Untuk Keperluan/Menuju* : MELAMAR PEKERJAAN
For the purpose
Berlaku dari tanggal : 15 Maret 2021
Valid from
Sampai dengan : 15 September 2021
to
Dikeluarkan di : Malangbong
Issued in
Pada tanggal : 15 Maret 2021
On
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MALANGBONG

ABUSONO,S.H.
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 74030285

*) coret yang tidak perlu