ANNIVERSARY

SEKOLAH SEPAK BOLA

BINTANG MUDA PAJAMPANGAN

FORMULIR ALBUM PEMAIN

KU 12

LOGO SSB / TIM

Nama SSB / TIM : SAMUDRA HINDIA SOCCER

Alamat : Kp. Rancaerang, Rt/Rw. 05/02
: Des. Buniasih, Kec. Tegal Buleud
Penanggung Jawab Tim : AGUS ATENG
Nomor Tlp / WA : 082219129365

N
NAMA OFFICIAL JABATAN HP / WA
O
1 IWAN SIDIK MANAGER 083870477596
2 SANDI ARDIANSYAH PELATIH 081460914812
3 AGUS ATENG MEDIS 082219129365

1
 Poto 1
Pemain
Nama Lengkap : RIFAL ALDI RATNA
Tempat Tgl. Lahir : SMI. 23-02-2011
Nama Ibu Kandung : ENI
NISN : 0119808285

Poto 2
Pemain
Nama Lengkap :
Tempat Tgl. Lahir :
Nama Ibu Kandung :
NISN :

Poto 3
Pemain
Nama Lengkap : RIFKY ADITIA
Tempat Tgl. Lahir : SMI. 11-08-2011
Nama Ibu Kandung : ERNA
NISN : 0115552698

Poto 4
Pemain
Nama Lengkap : ALDI ANDRIANSYAH
Tempat Tgl. Lahir : SMI. 16-10-2011
Nama Ibu Kandung : ELISA
NISN : 0114353821

Poto 5
Pemain
Nama Lengkap : FAIQ AMOURA AL GHAZALY
Tempat Tgl. Lahir : SMI. 19-07-2013
Nama Ibu Kandung : ERLISNAWATI
NISN : 0137010380

2
 Poto 6
Pemain
Nama Lengkap : M. FABIAN LENALDY
Tempat Tgl. Lahir : SMI. 30-05-2012
Nama Ibu Kandung : RESI ANDRIANI
NISN : 192001031

Poto 7
emain
Nama Lengkap : M. DAHLAN ISKANDAR
Tempat Tgl. Lahir : SMI. 29-11-2012
Nama Ibu Kandung : EMAY
NISN :

Poto 8
Pemain
Nama Lengkap : M. RIZKY
Tempat Tgl. Lahir : SMI. 01-05-2013
Nama Ibu Kandung : SHELA LESTIAWATI
NISN : 3131657831

Poto 9
Pemain
Nama Lengkap : REHAN MAULANA
Tempat Tgl. Lahir : SMI. 15-09-2011
Nama Ibu Kandung : LATIPAH
NISN : 0123321812

Poto 10
Pemain
Nama Lengkap : RIFKY ELGIANSYAH PRATAMA
Tempat Tgl. Lahir : SMI. 04-12-2011
Nama Ibu Kandung : LISA ASTRIANI
NISN : 0116838879

3
 Poto 11
Pemain
Nama Lengkap : REGI ASGARA
Tempat Tgl. Lahir : SMI. 12-08-2011
Nama Ibu Kandung : NANI
NISN : 0117588533

Poto 12
Pemain
Nama Lengkap : MUHAMAD IRFAN SADILI
Tempat Tgl. Lahir : SMI. 10-02-2011
Nama Ibu Kandung : RINA
NISN : 0113318608

Pemain 13
Nama Lengkap :
Tempat Tgl. Lahir :
Nama Ibu Kandung :
NISN :
Pemain 14
Nama Lengkap :
Tempat Tgl. Lahir :
Nama Ibu Kandung :
NISN :

4
 DAFTAR PEMAIN
LAMPIRAN
NO NAMA LENGKAP TEMPAT TGL. LAHIR
KK AKTE RAPOT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15