Form 1.

Pernyataan

FORMULIRPERNYATAAN&KESEDIAANMENGIKUTI
FESTIVAL FORSGI PIALA GUBERNUR LAMPUNG
KELOMPOK USIA 10TAHUN
LAMPUNG SELATAN 1 TAHUN2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua FORSGI:

Nama : H. Sidik Maryanto, S.Sos
Jabatan : Ketua Forsgi Kab. Lampung Selatan
Nama Team : FORSGI Kab. Lampung Selatan
Kabupaten : Lampung Selatan
Alamat : Serbajadi Kec. Natar Kab. Lampung Selatan

Untuk dan atas nama FORSGI Kabupaten lampung selatan bersedia menjadi peserta Festival
FORSGI U.10 & U.12 Piala Gubernur Lampung Tahun 2023 yang diadakan di Kota Bandar
Lampung, dengan ini menyatakan :

1. Para pemain adalah warga 461 Kabupaten/Kota diketahui pengurus setempat.

2. Bersedia bertanggung jawab langsung terhadap kontingen FORSGI Kabupaten

Lampung Selatan pada Festival FORSGI Piala Gubernur Lampung 2023.
3. Bersedia mengikuti aturan dan regulasi FORSGI INDONESIA.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Natar, 20 Oktober 2023

Ketua FORSGI Kab. Lampung Selatan Dewan Pembina

Materai 10.0000

H. Sidik Maryanto, S.Sos KH. Narso,S.Sos,MM

 Form 2.
Pendaftaran

FORMULIRPENDAFTARAN

NAMA : HERI ISWANTO

JABATAN : MANAGER LAMPUNG SELATAN 1

DenganinimendaftarkanTim Kabupaten Lampung Selatan 1sebagaipeserta Festival FORSGI

PialaGubernur Lampung Tahun2023 dan sanggupmemenuhisegalaketentuan yang
tercantumdalamperaturanpertandingan.

DATA CLUB/SEKOLAH
SEPAKBOLA

NAMA TIM : KABUPATEN LAMPUNG SELATAN 1

KELOMPOK USIA : 10 TAHUN
ASAL DAERAH : KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
ALAMAT : SERBAJADI KEC. NATAR KAB. LAMPUNG SELATAN

EMAIL : heri.iswanto03@gmail.com

Hormat Saya
MANAGER TEAM

(HERI ISWANTO)
 Form 3.
Registrasi Tim

KELENGKAPANDATA PEMAIN U-10

NAMA TIM : KABUPATEN LAMPUNG SELATAN 1

MANAGER TIM : HERI ISWANTO

NO. HP MANAGER : 081369987774

WARNA

 BAJU : BIRU LIS KUNING

 CELANA : BIRU

 KAOS KAKI : HITAM

TEMPAT KELENGKAPAN
NO NAMA LENGKAP PHOTO
TANGGAL LAHIR AKTE RAPORT KK NISN
(3X4)

1 AL FAIZAR ZIKRI ERFAKRA Lampung Selatan, 19 Maret 2013 √ √ √ √ √

2 ALVINZA WILDANFAHMI YUDISTIA Metro, 31 Januari 2013 √ √ √ √ √
3 ADRIAN PRADIPTA AMZARI Sidomukti, 01 Mei 2014 √ √ √ √ √
4 IRSYAD ABDULLOH ASSIDIQI Hajimena, 03 Februari 2013 √ √ √ √ √
Lampung Selatan, 04 november
5 ASKA DANEN RADITYA √ √ √ √ √
2013
6 MUHAMMAD ALIF FIRDAUS Hajimena, 24 Maret 2013 √ √ √ √ √
7 ABID NAUVAL SYAIFULLOH Serbajadi, 08 Februari 2014 √ √ √ √ √
8 ARAFA HADI PRASETYA Lampung Selatan, 01 Maret 2013 √ √ √ √ √
9 MUHAMMAD FAJAR ABDILLAH Natar, 26 Agustus 2013 √ √ √ √ √
10 MUHAMMAD IRSYAD NASUHA Margo Lestari, 26 April 2014 √ √ √ √ √
11 BAGAS PRIGEL ROMADHON Sukoharjo, 25 Juli 2014 √ √ √ √ √
12 VICKY MIFTAHUL HUDA Lampung Selatan, 13 April 2014 √ √ √ √ √
13 RAMA SAFBRI FIRNANDO Pancasila, 27 April 2013 √ √ √ √ √
14 HANIF KHOIRI ISKANDAR Tanjungan, 07 Maret 2013 √ √ √ √ √
15 KHOLID PERKASA Sindang Sari, 10 November 2013 √ √ √ √ √
16 ALIF YEKO CHANDRA SANDREA Kalianda, 21 Februari 2014 √ √ √ √ √
 Form 4. Album Pemain

ALBUMPEMAIN U-10

NamaLengkap : Alfaizar Zikri Erfakra

Temp.Tgl.Lahir : Lampung Selatan, 19 Maret 2013
NISN : 0133365478
NamaIbuKandung :EkaNurmayanti
No.Punggung :1
Posisi : GK

NamaLengkap : AlifYeko Chandra Sandrea

Temp.Tgl.Lahir : Kalianda, 21 Februari 2014
NISN : 3145585584/3036
NamaIbuKandung : Indah Zuliawati
No.Punggung : 11
Posisi : GK

NamaLengkap : Irsyad Abdullah Assidiqi

Temp.Tgl.Lahir : Hajimena, 03 Februari 2013
NISN : 3136617517
NamaIbuKandung : Nani Mutiah
No.Punggung :2
Posisi : Bek

NamaLengkap : Alvinza Wildanfahmi Yudistia

Temp.Tgl.Lahir : Metro, 31 Januari 2013
NISN : 1334/3138480414
NamaIbuKandung :DewiTristianaWati
No.Punggung :3
Posisi :

NamaLengkap : Abid Nauval Syaifulloh

Temp.Tgl.Lahir : Serbajadi, 08 Februari 2014
NISN :1723/0144429607
NamaIbuKandung :SupriHayati
No.Punggung :4
Posisi :
NamaLengkap : M. Alif Firdaus
Temp.Tgl.Lahir : Hajimena, 24 Maret 2013
NISN : 3133168680
NamaIbuKandung :Kusniati
No.Punggung :5
Posisi :

NamaLengkap : Aska Danen Raditiya

Temp.Tgl.Lahir : Lampung Selatan, 04 november 2013
NISN : 3136617517
NamaIbuKandung :ErniTriana
No.Punggung :6
Posisi : GK

NamaLengkap : Muhammad Irsyad Nasuha

Temp.Tgl.Lahir : Margo Lestari, 26 April 2014
NISN :
NamaIbuKandung :NanikMulyani
No.Punggung :7
Posisi :

NamaLengkap : Arafa Hadi Prasetya

Temp.Tgl.Lahir : Lampung Selatan, 01 Maret 2013
NISN : 3138459097
NamaIbuKandung : Siti Aisyah
No.Punggung :8
Posisi :

Nama Lengkap : Hanif Khoiri Iskandar

Temp.Tgl.Lahir : Tanjungan, 07 Maret 2013
NISN :101120117002
Nama Ibu Kandung :Yuliamsih
No.Punggung : 09
Posisi :

Nama Lengkap : Adrian Pradipta Amzari

Temp.Tgl.Lahir : Sidomukti, 01 Mei 2014
NISN : 2980/0147821307
Nama Ibu Kandung :Uswatun Hasanah
No.Punggung : 10
Posisi :
NamaLengkap : Kholid Perkasa
Temp.Tgl.Lahir : Sindang Sari, 10 November 2013
NISN :1664/3132574471
NamaIbuKandung :YuniMuslimawati
No.Punggung : 12
Posisi :

NamaLengkap : Bagas Prigel Romadhon

Temp.Tgl.Lahir : Sukoharjo, 25 Juli 2014
NISN : 3140723337
NamaIbuKandung :QurrotULA’yuni
No.Punggung : 13
Posisi :

NamaLengkap : Muhammad Fajar Abdillah

Temp.Tgl.Lahir : Natar, 26 Agustus 2013
NISN :0134374711
NamaIbuKandung :Muryani
No.Punggung : 14
Posisi :

NamaLengkap : Rama Safbri Firnando

Temp.Tgl.Lahir : Pancasila, 27 April 2013
NISN : 3008/0137623752
NamaIbuKandung :Tumiati
No.Punggung : 15
Posisi : GK

NamaLengkap : Vicky Miftahul Huda

Temp.Tgl.Lahir : Lampung Selatan, 13 April 2014
NISN :2012/0147023541
NamaIbuKandung :EkaNurjanah
No.Punggung : 16
Posisi :
 Form 5. Registrasi
Official

OFFICIALTIM

PELATIH
NamaLengkap Syaiful Bahri

TTL Banjarejo, 20 Desember 1983

No. Handphone 0852 32130848

Alamat Natar
KaryawanSwasta
Pekerjaan
OFFICIAL

NamaLengkap Mustofa Lutfi

TTL Sambas, 07 Juni 1991

No. Handphone 0812 71790252

Alamat Serbajadi, Natar

Pekerjaan KaryawanSwasta

MEDIS

NamaLengkap Deny Prasetyo

TTL Serbajadi, 10 September 1995

No. Handphone 0895 0162 5602

Alamat Natar

Pekerjaan Wiraswasta