Daftar Peserta Lulus PNUKMPPD …………………….. (CBT) dan ………………………..

(OSCE)
Institusi : Universitas Islam Al-Azhar Mataram
dicetak tanggal :

Tempat Lahir Sesuai Ijasah Dokter Tgl Lahir Sesuai

No Nama Lengkap Sesuai Ijazah KTP/SIM/Paspor JK
Ijazah
Provinsi Kab/Kota/Kecamatan/Desa/Tempat Jalan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Lis Dekayanti KTP 5207054705860001 Nusa Tenggara Barat Taliwang 07 mei 1986 p sapugara

2 Marini KTP 5271026303820004 Nusa Tenggara Barat Sumbawa 23 Maret 1982 P lintas sebewe

3 Yuyun Handayani KTP 5205074107930337 Nusa Tenggara Barat Soro 14 juli 1986 P trans sulawesi tengah

4 Fandi samsudin KTP 5203112912870003 Nusa Tenggara Timur Ende 29 Desember 1987 L Temiling

5 KTP

6 Nurrahmi Ilmi KTP Nusa Tenggara Barat Taliwang 14 Januari 1990 P Jalan Gili Lawang

7 KTP

8 Siti Dhania Bugita Haerisa KTP 5203026202930003 Nusa Tenggara Barat Lombok Timur/Sakra/Rumbuk 22 Februari 1993 P Jalan Soekarno-Hatta

9 KTP

10 KTP

11 Irwan Firmansyah KTP 5203070603920007 Nusa Tenggara Barat Mentokok 06 Maret 1992 L Kampung Baru

12 KTP
13 KTP

lombok tengah/ batukliang/

14 Nur yuhanniz KTP 5202035303950002 Nusa Tenggara Barat 13 maret 1995 p jln raya pancordao
pancordao

15 KTP

16 Sandiana Indrajat KTP 3602042901950002 Banten Lebak 29 Januari 1995 L Jl. Rangkas-Bogor Km. 35

Lombok Timur/ Sembalun/

17 Wina Budiarti KTP 5203154506890002 Nusa Tenggara Barat 05 November 1994 P Jalan Sembalun Bumbung, Sembalun
Sembalun Bumbung

18 KTP

19 I KD AGUS ARJANA P KTP 5204022108960001 Nusa Tenggara Barat Sumbawa/ Lunyuk 27 mei 1996 L Jalan sukadamai

20 YUSRIL ILHAM FAHMI KTP 5207030504960001 Nusa Tenggara Barat Sumbawa Barat/Seteluk 09 April 1996 L Jalan Bda Rea Seteluk Tengah

21 Akhmad Sandy Sauqy KTP 5271050606970002 Nusa Tenggara Barat Selong 06 Juni 1997 L Jl. Gunung Merapi No. 155

22 KTP

23 Ni Made Ayu Krisnadewi KTP 5171044906960001 Bali Denpasar 9 Juni 1996 P Jl. Wibisana Barat no.30

24 KTP

25 Ni Nym Putri Pradyani KTP 5201155601971001 Nusa Tenggara Barat Kuripan 16 Januari 1997 p Jln TGH Abdul Aziz

26 KTP

27 Dina Hidayatul Hamni KTP 5203044706970004 Nusa Tenggara Barat Terara 07 Juni 1997 P Jl. Raya Sikur

28 Ni Putu Ayu Widyasari KTP 5102046601980001 Bali Denpasar 26 Januari 1998 P BR. Dinas Dangin Pangkung
 Yang diberi tanda kuning harus sesuai dengan penulisan Ijazah Profesi Dokter

Format penulisan tanggal Dua Angka Lahir

diawali tanda ' (kutip) contoh : '01 Nopember
Nama Penulisan Tidak memakai Gelar 1992
 Alamat Rumah Alamat Korespondensi

Provinsi Kab/Kota Kecamatan Kelurahan RT RW Kode Pos Negara Jalan Provinsi Kab/Kota
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Nusa Tenggara Barat Sumbawa Barat Brang Rea Sapugara Bre 001 001 84455 Indonesia Sapugara Nusa Tenggara Barat taliwang

Nusa Tenggara Barat Sumbawa Moyo Utara Sebewe 001 005 84380 Indonesia lintas sebewe Nusa Tenggara Barat Sumbawa

sulawesi tengah banggai batui Nonong 000 000 94762 Indonesia trans sulawesi tengah Banggai Banggai/Luwuk

Nusa Tenggara Barat Lombok TimurMontong Gading Pringgajurang 000 000 83664 Indonesia Temiling Nusa Tenggara Barat Lombok Timur

Indonesia

Nusa Tenggara Barat Mataram Mataram Pagutan Barat 017 100 83117 Indonesia Jalan Gili Lawang Nusa Tenggara Barat Mataram

Indonesia

Nusa Tenggara Barat Lombok Timur Sakra Rumbuk Timur 000 000 83671 Indonesia Jalan Soekarno-Hatta Nusa Tenggara Barat Lombok Timur

Indonesia

Indonesia

Nusa Tenggara Barat Lombok Timur Selong Majidi 07 000 83619 Indonesia Kampung Baru Nusa Tenggara Barat Lombok Timur

Indonesia
 Indonesia

Nusa Tenggara Barat lombok tengah batukliang aik dareq 000 000 83552 Indonesia jln raya pancordao Nusa Tenggara Barat lombok tengah

Indonesia

Banten Lebak Cipanas Sipayung 004 002 42372 Indonesia Jl. Rangkas-Bogor Km. 35 Banten Lebak

Nusa Tenggara Barat Lombok Timur Sembalun Sembalun Bumbung000 000 83656 Indonesia Jalan Sembalun Bumbung, Sembalun Nusa Tenggara Barat Lombok Timur

Indonesia

Nusa Tenggara Barat Sumbawa Lunyuk Lunyuk 021 008 84373 Jalan
Indonesia
gajah mada, Gg.Wonogiri, BTN Puri Mutiara Residence Nusa
Blok.A
Tenggara
No.3 Barat Mataram

Jln.Bda Rea Seteluk Tengah,

Nusa Tenggara Barat Sumbawa Barat Seteluk Seteluk Tengah 25 13 84354 Indonesia Nusa Tenggara Barat Sumbawa Barat
Kec.Seteluk, KSB

Nusa Tenggara Barat Mataram Selaparang Dasan Agung 004 240 83125 Indonesia Jl. Gunung Merapi No. 155 Nusa Tenggara Barat Mataram

Indonesia

Bali Denpasar Denpasar UtaraPemecutan Kaja 000 000 80118 Indonesia Jl. Wibisana Barat no.30 Bali Denpasar

Indonesia

Nusa Tenggara Barat Lombok Barat Kuripan Jagaraga 007 000 83362 Indonesia Jln TGH Abdul Aziz Nusa Tenggara Barat Lombok Barat

Indonesia

Nusa Tenggara Barat Lombok Timur Sikur Montong Baan 000 000 83662 Indonesia Jl. Raya Sikur Nusa Tenggara Barat Lombok Timur

Bali Tabanan Kerambitan Tista 000 000 82161 Indonesia BR. Dinas Dangin Pangkung Bali Tabanan
Alamat Korespondensi Alamat Tempat Bekerja Kont

Kecamatan Kelurahan RT RW Kode Pos Jalan Provinsi Kab/Kota Status Kepeg Instansi Tel Rumah Tel Kantor
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Brang Rea Sapugara 001 001 84455

Moyo Utara Sebewe 001 005 84380

Batui Nonong 000 000 94762

Montong Gading Pringgajurang 000 000 83664

Mataram Pagutan Barat 017 100 83117

Sakra Rumbuk Timur 000 000 83671

Selong Majidi 07 000 83619

 Batukliang Aik dareq 000 000 853552

Cipanas Sipayung 004 002 42372

Sembalun Sembalun Bumbung 000 000 83656

Pagesangan Pagesangan 033 007 83127

Seteluk Seteluk Tengah 25 13 84354

Selaparang Dasan Agung 004 240 83125

Denpasar Utara Pemecutan Kaja 000 000 80118

Kuripan Jagaraga 007 000 83362

Sikur Montong Baan 000 000 83662

Kerambitan Tista 000 000 82161

 Kontak Ijazah

HP Fax E-mail Dokter Nomor Sertifikat Tanggal Institusi

33 34 35 36 37 38 39

085237982524 ikhwanulzamani10@gmail.com Ya UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM

085338270851 rinnie_cute@yahoo.co.id Ya UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM

0821917777375 amirudhin15@gmail.com Ya UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM

085338559026 f4ndi.s4msudin@gmail.com Ya UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM

Ya UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM

081353250819 nurrahmiilmi14@gmail.com Ya UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM

Ya UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM

081907888223 githahaerisa@gmail.com Ya UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM

Ya UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM

Ya UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM

085205668865 firmansyahirwan08@gmail.com Ya UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM

Ya UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM

 Ya UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM

087864974911 Nuryuhanniz@yahoo.co.id Ya UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM

Ya UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM

085158551968 sandiana_indrajat19@hotmail.com Ya UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM

085934542015 winabudiarti351@gmail.com Ya UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM

Ya UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM

087719113695 aguskade1996@gmail.com Ya UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM

081234088634 yusril.fahmi96@gmail.com Ya UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM

081907483482 sandysoft6@gmail.com Ya UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM

Ya UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM

081237319980 ayukrisnadewi.96@gmail.com Ya UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM

Ya UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM

085238835928 pradnyanigumitri@gmail.com Ya UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM

Ya UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM

087863305792 dinahamni96@gmail.com Ya UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM

089646923585 ayuwidyasari26@gmail.com Ya UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM

 Tahun IPK Diisi oleh Dokter Lulusan Luar Negri Biaya Registrasi

Nomor Ijasah Tanggal Masuk Lulus Sarjana Dokter Nama Universitas Negara Univ. Adaptasi Tgl Bukti Adaptasi Cara Bayar Melalui Bank No Akun
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

2004 2021 2,75 3,20

2004 2021 3,02

2005 2021 2.75 300

2006 2021 2,76 3,06

2021

2008 2021 2.97 3.24

2021

2010 2021 2,99 3,15

2021

2021

2010 2021 2.80 3.09

2021
 2021

2013 2021 2.81 3,50

2021

2013 2021 2.75 3.35

112012019000188 2013 2021 2.77 3.13

2021

112012019000027 2014 2021 2,86 3,30

112012019000263 2014 2021 2,82 3,19

2015 2021 3.05 3.69

2021

2015 2021 3.29 3.69

2021

2015 2021 3.18 3.57

2021

2015 2021 3.01 3.46

2015 2021 3.15 3.69

 Ujian
Bank Bayar
Ujian
NO UJIAN Lokasi Ujian Ujian Ke
53 54 55 56

210805208101200819 fakultas Kedokteran Universitas Mataram

210805208101200821 Fakultas kedokteran Universitas Mataram 18

Fakultas Kedokteran Universitas Alkhairaat Palu

210805208101200809 fakultas Kedokteran Universitas Mataram 11

Fakultas Kedokteran Universitas Mataram

210805208101200837 Fakultas Kedokteran Universitas Mataram

Fakultas Kedokteran Universitas Mataram

210805208101200830 Fakultas Kedokteran Universitas Mataram 1

210805208101200836 Fakultas Kedokteran Universitas Mataram 1

210805208101200839 Fakultas Kedokteran Universitas Mataram 5

210805208101200812 Fakultas Kedokteran Universitas Mataram 1

Fakultas Kedokteran Universitas Mataram 1

210805208101200802 Fakultas Kedokteran Universitas Mataram 1

2108052081020027 Fakultas Kedokteran Universitas Mataram 1

210805208101200828 Fakultas Kedokteran Universitas Mataram 1

210805208101200807 Fakultas Kedokteran Universitas Mataram 1

210805208101200829 Fakultas Kedokteran Universitas Mataram 1