SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Enden Sopa Sopiyana, S.Sos., M.Pd.
NIP :-
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SMKS Gajah Mada Bandar Lampung
Alamat : JL. Soekarno-Hatta No. 1 Tanjung Senang Bandar Lampung
Kab/Kota : Bandar Lampung
Provinsi : Lampung
Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut dibawah ini adalah siswa yang kehilangan buku
tabungan simpanan pelajar (simple) PIP dan/atau kartu debit KIP, yang bersangkutan adalah benar
sebagai siswa di sekolah/Lembaga dan sebagai siswa penerima dana PIP SMA/SMK Tahun
2019/2020, dengan data sebagai berikut :

Nomor
Jenis Tanda Tangan
No. Nama Siswa Tanggal Lahir Kelas Rekening
Kelamin Siswa
PIP Siswa

1 Aditya Irwansyah 10 Oktober 2002 L 12 825459467  

2 Ahmad Santrio 4 Maret 2002 L 12 616974204  

3 Al Fathan Gifari 20 Juni 2003 L 10 955386384  

4 Dian Perdiansyah 24 Maret 2002 L 12 825460267  

Kristina Natalia
5 22 Desember 2003 P 10 955387956  
Panjaitan

6 M Aden Darma Yuda 8 Juni 2002 L 11 955390378  

 7 Mastika Putri 25 Desember 2001 P 11 786934605  

8 Nanda Adi Putra 16 Januari 2004 L 11 955390651  

Novi Galuh Romanda

9 2 Desember 2003 P 10 955388235  
Puspita

10 Novran Akhirman 30 November 2000 L 12 955394634  

11 Nur Aisyah 2 Agustus 2001 P 10 955388304  

12 Okta Riani 26 Oktober 2004 P 10 861468219  

13 Rangga Aditya S 16 Februari 2004 L 10 955388371  

14 Rudi Mahesa 24 Juni 2002 L 12 955395275  

15 Septi Rahayu 25 Mei 2002 P 12 646766243  

16 Septi Sarinadia 1 September 2004 P 10 955388597  

17 Tri Wahyudi 10 Maret 2004 L 10 886305899  

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai mestinya dalam pencarian dana PIP.
Selanjutnya kami minta bank penyalur untuk memberikan buku tabungan simple PIP dan/atau kartu
debit KIP baru atas nama siswa bersangkutan dengan tidak dikenakan biaya apapun. Surat keterangan
ini merupakan pengganti surat keterangan kehilangan dari kepolisian dan dinyatakan tidak berlaku
setelah buku tabungan simple PIP dan/atau kartu debit KIP dimaksud diterbitkan Kembali oleh bank.

Bandar Lampung, 16 Desember 2020

Enden Sopa Sopiyana, S.Sos., M.Pd.

NRKS : 19023L0221261242161818