u PENGURUS CABANG

PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA (PGRI)

KECAMATAN BANJARSARI
Seketariat : Jl. Raya Barat No.51 Telp.650258 Banjarsari 46383 Kab. Ciamis
E-mail : pgri.banjarsari22@gmail.com
Banjarsari, 6 November 2023
Nomor : 087/disp.HUT.PGRI 78/102422/XXII/2023
Sifat : Penting
Lampiran : 2 helai
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yth: terlampir

Dasar : 1. Panduan POR PGRI Kab. Ciamis 2023

2. Surat dari Pengurus PGRI Kabupaten Ciamis Nomor: 342/Und./1024/JBA/XXII/2023, tanggal4
November 2023 perihal Undangan Kegiatan Olahraga Tradisional Antar Cabang.
Ketua Cabang PGRI Kecamatan Banjarsari mohon dispensasi untuk nama yang tercantum pada
lampiran surat ini, sebagai atlet, official dan petugas pada kegiatan Olahraga Tradisional tingkat
Kabupaten Ciamis yang akan dilaksanakan pada:

hari : Rabu – Kamis

tanggal : 8 – 9 November 2023
waktu : pukul 07.30 s.d. selesai
tempat : Stadion Atletik Prabu Linggabuana Kelurahan Linggasari Kab. Ciamis.

Demikian surat permohonan dispensasi ini kami buat dan terima kasih atas kerja samanya.

Pengurus Cabang PGRI Kec. Banjarsari

Ketua,

H. NONO SURYANA, S.Pd.I.

NPA-PGRI 32071814285

Tembusan:
1. Yth. Ketua PGRI Kabupaten Ciamis
2. Yth. Korwil Bidang Pendidikan Kecamatan Banjarsari
3. Yth. Pengawas TK/SD Kecamatan Banjarsari
LAMPIRAN: 1
Nomor : 087/disp.HUT.PGRI 78/102422/XXII/2023
Tanggal : 6 November 2023

PETUGAS DAN OFFICIAL

NO NAMA L/P TUGAS KET.

1 H. NONO SURYANA, S.Pd.I L PENANGGUNG JAWAB
2 EMED KARMEDI, S.Pd., M.Pd L KETUA PELAKSANA
3 BUNYAMIN, S.Pd L WAKIL KETUA PEL.
4 MUHTAROPIL, S.Pd L SEKRETARIS
5 MIFTAH GOZALI, S.Pd., M.Pd L WAKIL SEKRETARIS
6 HOBARI, S.Ag L BENDAHARA
7 MAMAT, S.Pd L KOORDINATOR
8 DEDEH HILHUM R., S.Pd P SEKSI KONSUMSI
9 ENOK SITI KULSUM, S.Pd P SEKSI KONSUMSI
10 ANDI SETIADI, S.Pd L OFFICIAL HADANG
11 D. SUJONO, S.Pd L OFFICIAL EGRANG
12 M. HAERUL UMAM, S.Pd L OFFICIAL TARUMPAH
13 YAYAT HIDAYAT, S.Pd L DRIVER
14 HUSNI MIPTAH, S.Pd L DRIVER

ATLET ORTRAD TINGKAT KABUPATEN CIAMIS

NO NAMA L/P UNIT KERJA JENIS LOMBA

1 M AZHARUL FUAD, S.Pd L SDN 1 SINDANGSARI BAKIAK PA
2 RIDWAN, S.Pd L SDN 2 CIULU BAKIAK PA
3 RIYATNO, S.Pd L SDN 1 SINDANGASIH BAKIAK PA
4 SOFYAN SYAURI, S.Pd L SDN 3 SINDANGASIH EGRANG PA
5 DODI DESTIANA, S.Pd L SDN 1 CIULU EGRANG PA
6 HANIPUDIN, S.Pd L SDN 1 BANJARSARI EGRANG PA
7 SAEPULLOH, S.Pd L SDN 1 SUKASARI HADANG PA
8 RIZKI HASANUDIN, S.Pd L SDN 1 PURWASARI HADANG PA
9 YUDA NUGRAHA, S.Pd L SDN 2 BANJARSARI HADANG PA
10 DIAN HERDIANA, S.Pd L SMPN 2 BANJARSARI HADANG PA
11 DEDE FIRMANSYAH, S.Pd L SDN 3 KAWASEN HADANG PA
12 RAHMAT, S.Pd L SDN 2 CIHERANG HADANG PA
13 NASIHIN, S.Pd. L MTsN 10 Ciamis HADANG PA
14 WENDI WIDIANINGSIH, S.Pd. P MTsN 10 Ciamis BAKIAK PI
15 RINA TARYANI, S.Pd.I. P MTsN 10 Ciamis BAKIAK PI
16 DEDE ROHAYATI, S.Pd P MTsN 10 Ciamis BAKIAK PI
17 ATIK ELIANTI, S.Pd. P SDN 1 SUKASARI EGRANG PI
18 NIDA FAUZIAH, S.Pd P SMPN 1 BANJARSARI EGRANG PI
19 NELLY ZAKIAH, S.Pd P SMPN 1 BANJARSARI EGRANG PI
20 DESI TIARA PUTRIADI, S.Pd P SDN 2 SINDANGHAYU HADANG PI
21 HERNAWATI, S.Pd P SDN 5 CIBADAK HADANG PI
22 ELA NURVARIDA, S.Pd P SDN 5 CIBADAK HADANG PI
23 RAYI RAHAYU, S.Pd P SDN 3 PURWASARI HADANG PI
24 NELA NURFALAH, S.Pd P SDN 2 PURWASARI HADANG PI
25 AAN SITI NURHASANAH, S.Pd P TK ABA 1 HADANG PI
26 NURAHYANI, S.Pd P TK AL-AZHAR HADANG PI

Pengurus Cabang PGRI Kec. Banjarsari

Ketua,

H. NONO SURYANA, S.Pd.I.

NPA-PGRI 32071814285
Lampiran: II
Nomor : 087/disp.HUT.PGRI 78/102422/XXII/2023
Tanggal : 6 November 2023
Kepada Yth.
1. Kepala SMAN 1 Banjarsari
2. Kepala SMPN 1 Banjarsari
3. Kepala MTsN 10 Ciamis
4. Kepala SDN 1 Banjarsari
5. Kepala SDN 2 Banjarsari
6. Kepala SDN 1 Sukasari
7. Kepala SDN 2 Sukasari
8. Kepala SDN 1 Sindangsari
9. Kepala SDN 2 Sindangsari
10. Kepala SDN 1 sindangasih
11. Kepala SDN 3 sindangasih
12. Kepala SDN 2 Sindanghayu
13. Kepala SDN 1 Purwasari
14. Kepala SDN 2 Purwasari
15. Kepala SDN 3 Purwasari
16. Kepala SDN 3 Cibadak
17. Kepala SDN 5 Cibadak
18. Kepala SDN 2 Ciherang
19. Kepala SDN 3 Kawasen
20. Kepala SDN 1 Ciulu
21. Kepala SDN 2 Ciulu
22. Kepala SDN 2 Kawasen
23. Kepala SDN 3 Kawasaen
24. Kepala TK ABA 1
25. Kepala TK Al-Azhar