Form model D.

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jln. Raya Rawabuntu Rt.02/01, Kelurahan Ciater, Kecamatan Serpong Telp : 021 29307897 Fax : 29307989

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Raya Rawabuntu Rt. 02/01 Kel. Ciater Kec Serpong
INSTANSI INDUK *)1 : DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN
PEMBUATAN DAFTAR GAJI :
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : dr. Allin Hendalin Mahdaniar
2. N.I.P *)2 : 19761015 200701 2 007
3. Tempat/Tanggal Lahir : Banjar / 15 Oktober 1976
4. Pangkat/Golongan/Ruang : Penata Tk I / III d
5. Jabatan : Kasie SDK / SIK
6. SK Terakhir. Dari/Tanggal/Nomor : Walikota Tangerang Selatan / 31 Maret 2015 / Nomor : 823 /
KEP.305-BKPP/2015
- terhitung mulai *)3 : 01 April 2015
7. Jenis Kelamin : Laki-laki / Wanita ***)
8. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
9. Alamat Lengkap : Tamansari Persada Bogor Blok H I/6 RT. 006 / 015
Kelurahan : Cibadak
Kecamatan : Tanah Sareal
Kabupaten/Kotamadya : Bogor
10. Jenis Kepegawaian : PNSD
11. Status Kepegawaian : PNSD
12. Digaji menurut
13. SK. Dari/Tgl./Nomor*)4 : Walikota Tangerang Selatan / 31 Maret 2015 / Nomor : 823 /
KEP.305-BKPP/2015
- Gaji Pokok : Rp. 3.350.600
14. Terhitung Mulai Berlaku : 01 Desember 2015
15. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.350.600
16. Jabatan Struktural/Fungsional : Struktural
17. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 Jiwa
18. Masa Kerja Golongan : 12 tahun 00 bulan
19. Masa Kerja Keseluruhan : 12 tahun 00 bulan

KETERANGAN :

*) 1. Instansi Induk ialah instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat/Golongan (Ruang)
4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
**) - dpb.I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpk.I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb. = diperbantukan ; dpl. = dipekerjakan.
***) Coret yang tidak perlu
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
ISTRI/SUAMI TANDA TANGAN
No NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN
KE ISTRI/SUAMI

1 Priyanto Jakarta, 12 Juni 1980 Kary Swasta - 10 April 2006 I

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum menjadi pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
STATUS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
No NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR NAMA AYAH/IBU JENIS KELAMIN
ANAK TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus anak angkat)
1 Fursaan Fath Ghifari Priyanto Jakarta, 27 Mei 2008 I Priyanto / Gina Adhistie Pramono L Dapat Sekolah
2 Fabian Xavier Priyanto Jakarta, 17 September 2011 II Priyanto / Gina Adhistie Pramono L Dapat Sekolah
3 Fadhlan Abrisam Rusydi Priyanto Jakarta, 20 September 2013 III Priyanto / Gina Adhistie Pramono L - Sekolah

C. SPESIMEN PEGAWAI
TANDA TANGAN PARAF

FOTO 2 X 3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tangerang Selatan, 10 Oktober 2016Februari

2011
Kepala Dinas Kesehatan Pegawai Yang Bersangkutan
Kota Tangerang Selatan

Gina Adhistie Pramono

Drs. Suharno, M.Kes NIP 19801125 201001 2 007
NIP 19600924 198501 1 001