KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH PONOROGO

JL.Diponegoro No. 50 Ponorogo TELP.(0352) 481273,486111Fax. (0352) 486111
Email.rsum ponorogo @yahoo.com-webblog.rsumpponorogo.wordpress.com

FORM MONITORING FASILITAS APD DI UNIT PERAWATAN

Ruang : Tanggal :
Bulan :
NO INDIKATOR YA TDK NA KET
FASILITAS APD

1 Tersedia APD sesuai kebutuhan

2 APD di tempatkan di tempat khusus dan
tertutup
3 Tidak mengkalungkan masker di leher

4 Tidak terdapat personel mencatat masih

menggunakan handscone
5 APD digunakan sesuai dengan jenisnya
Total

No Temuan lainnya Ya Tidak NA Keterangan

Keterangan :

Ya : Jika Dilaksanakan
Tidak : Jika Tidak Dilaksanakan
NA ( Not Applicable) : Tidak Dapak Di Terapkan

Kepala ruang / PJ shif Pelaksana survey / IPCN

( ) ( Heru Setiawan, S.Kep)