MONITORING

EVALUASI DAN
PELAPORAN
PELAKSANAAN PPI
 Monitoring Program PPI
● Monitoring dimaksud untuk memastikan agar pelaksanaan program sesuai dengan perencanaan
kegiatan program PPI.

● Tujuan : Untuk mengetahui apakah rencana maupun pelaksanaan kegiatan yang telah
dibuat dapat terlaksana dengan baik.
 Tabel Rencana dan Monitoring Program PPI
Status
No Kegiatan Volume Waktu PIC Pelaksanaan Penyebab RTL
Ya Tidak
 Audit
● Adalah kegiatan mengumpulkan data dam informasi yang faktual dan signifikan
melalui interaksi secara sistematis, objektif dan terdokumentasi.

● Tujuan :

1. Menilai kepatuhan terhadap standar.

2. Menilai adanya kesenjangan antara target yang ditetapkan dengan capaian

yang diperoleh di FKTP.
Instrumen Penilaiaan Kebersihan Tangan
Lima Momen
Nama Ruangan: … … … …

Elemen Penilaiaan Ya Tidak NA

Sebelum menyentuh pasien

Setelah menyentuh pasien

Sebelum tindakan aseptik

Setelah kontak cairan tubuh pasien

Setelah meninggalkan lingkungan

pasien

Total
 Rumus Perhitungan
Total jumlah ya

Total jumlah ya + tidak x 100 % 

 Instrumen Penilaiaan Kepatuhan Penggunaan
APD Level 1 Pada Petugas di Poli Umum, Poli
KIA, Poli MTBS, Poli P2P, R.Obat,
R.Pendaftaran, R.Administrasi
Nama Ruangan: … … … …

No APD Ya Tidak Keterangan

1 Masker bedah
Masker N95 ( poli p2p )

2 Sarung tangan non steril

Jumlah
 Instrumen Penilaiaan Kepatuhan Penggunaan APD Level 2 Pada
Petugas di R.Persalinan, R.IVA, R.Laboratorium, R.Tindakan, Poli
KB, dan Poli Gigi
Nama Ruangan: … … … …
No APD Ya Tidak Keterangan
1 Penutup kepala

2 Masker bedah
Masker N95 ( poli gigi )

3 Googles ( pelindung mata )

4 Gown

5 Sarung tangan non steril

Sarung tangan steril ( menyesuaikan )

6 Sepatu tertutup

Jumlah
Instrumen Penilaiaan Kepatuhan Penggunaan APD Level 3 Petugas
di R.Laboratorium ( Pengambilan Sampel Pernafasan ), R.Isolasi
Covid19
Nama Ruangan: … … … …

No APD Ya Tidak Keterangan

1 Penutup kepala

2 Masker N95

3 Cover all dan Apron

4 Googles ( pelindung mata ) dan

Face shield ( pelindung wajah )

5 Sarung tangan non steril dan steril

6 Sepatu boots

Jumlah
 Rumus Perhitungan
Jumlah Kepatuhan penggunaan APD

Jumlah APD yang diamati x 100 % 

Terimakasih