Audit PPI penting karena PPI adalah untuk melihat kepatuhan

petugas kesehatan dalam pelaksanaan PPI

Bertujuan meningkatkan mutu secara komprehensif dan
menyeluruh dalam sistem pelayanan kesehatan di RS
Audit perlu isu yang sudah memiliki standard prosedur
operasional  identifikasi area yang perlu ditingkatkan
Tidak berhenti hanya pengamatan  berlanjut pada intervensi
(upaya perbaikan) dan evaluasi keberhasilan
 HAIs MASALAH Mortalitas
Morbiditas

HH
APD
Limbah
Lingkungan
VAP,IADP Peralatan
ILO,ISK Linen
Kes. Karyawan
Penempatan Pasien
Etika batuk
Penyuntikan yang aman
Praktil lumbal punksi

Airborne
Menerapkan Droplet
Bundles of Contact
HAIs

Komite PPI
Tim PPI
Monev Eksternal
Audit Internal Struktur organisasi
Uraian tugas
Memeriksa/mencek penerapan praktek sesuai standar
Menilai kondisi sebenarnya  bandingkan terhadap kebijakan
tertulis (dokumen SPO dan IK)
Proses PDSA (Plan-Do-Study-Action)
Membantu perbaiki sistem dengan
melakukan perubahan  tanpa mencari
kesalahan individual
Sebagai alat untuk asesmen risiko,
perencanaan (strategic planning) dan
RCA (Root Cause Analysis)
Tim Audit yang kompeten
Perencanaan yang baik
Monitoring dan evaluasi yang cermat
Pelaporan yang objektif  identifikasi
masalah yang perlu perbaikan
 Plan

Action Do

Study
Plan : perencanaan tindakan berdasarkan hasil
asesmen risiko tahunan
Do : menerapkan rencana tindakan perbaikan atau
perubahan sesuai hasil asesmen risiko
Study/Check : menilai bagaimana hasil pelaksanaan
perbaikan atau perubahan
Action : menetapkan tindakan selanjutnya atas hasil
penilaian pelaksanaan perbaikan / perubahan
1. Tentukan objektif
2. Identifikasi masalah
3. Analisis masalah / risiko
4. Mengatasi risiko
5. Rekomendasi dan saran
 Kewaspadaan Isolasi  Kewaspadaan Standar dan
Kewaspadaan Berdasar Transmisi
 Kebersihan tangan
 Kebersihan lingkungan
 Proses sterilisasi dan disinfeksi alat
 Pengelolaan linen dan laundry
 Pengelolaan limbah infeksius dan benda tajam
 Penggunaan APD
Tindakan pemasangan dan perawatan kateter vaskuler

Tindakan pemasangan dan perawatan alat bantu napas

Tindakan pemasangan dan perawatan kateter urin

Tindakan perawatan luka / wound care

Persiapan pasien yang benar
Pencukuran rambut
Prosedur cuci tangan bedah operator
Pemberian antibiotik profilaksis
Prosedur antisepsis
Penerapan safety check list
Lalu lintas keluar-masuk OK
Tim : wakil dari aspek yang akan di audit
 Unit Mutu/KP, PPI-RS, IPCN, IPCLN, Bid Keperawatan
 Unit Sanitasi Lingkungan, Inst Pusat Sterilisasi, Inst Penunjang Sarana, Bag Teknik (sesuai sasaran
audit)

Dasar : pemahaman menyeluruh bahwa audit semata-mata

untuk perbaikan
Sifat : konsisten, objektif, anonim, tidak untuk mencari
kesalahan
1. Menyusun rencana audit
2. Menetapkan tujuan dan sasaran audit
3. Membuat daftar tilik
4. Menetapkan kerangka waktu
5. Tatacara pelaksanaan
6. Penunjukkan para auditor
7. Tatacara pelaporan hasil audit
 Mengumpulkan anggota terpilih untuk bekerjasama dalam
penyusunan rencana kerja
 Ketua Tim dapat berasal dari PPI, Mutu atau KP sesuai
kesepakatan
 Menetapkan prioritas audit sesuai temuan masalah hasil
surveilans, RCA atau asesmen risiko
 Menetapkan kerangka waktu pelaksanaan
 Menunjukkan para auditor  anggota Tim dan petugas di
lapangan
 Menjalin komunikasi aktif dengan Kepala / Ketua area yang di
audit
Sasaran perlu disepakati bersama atas dasar data nyata 
hindari pemborosan waktu, tenaga, biaya
Menetapkan sasaran dapat menggunakan metode seperti :
 Root Cause Analysis (RCA) :
 Flowcharts
 Cause and Effect Diagrams (Ishikawa, Fishbone)
 Pareto charts
 Run charts
 Contoh: Tool Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan
No Indikasi/waktu Ya Tdk Ket

1 Sebelum kontak pasien √

2 Sebelum memberikan suntikan √
3 Sebelum memakai sarung tangan √
steril
4 Sebelum memasang infus √
5 Sebelum mengukur tanda-tanda vital √
6 Setelah menyentuh pasien √
7 Setelah menyentuh darah atau cairan √
tubuh
8 Setelah kontak dengan benda-benda √
disamping pasien
Total 3 8

3
Skoring :------ x 100 % = 37.5 %
 Contoh: Tool Audit Fasilitas Kebersihan Tangan
No Item Ya Tdk Ket

1 Tersedia Sabun cair disetiap wastafel √

2 Tersedia handuk kertas disetiap wastafel √
3 Tersedia cairan antibakterial di wastafel √
ruang tindakan invasif
4 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak √
tepat
5 Fasilitas cuci tangan bersih √
6 Ada tempat sampah di bawah wastafel √
7 Tersedia handrub di setiap ruangan ICU √
8 Tersedia poster kebersihan tangan √
Total 6 2

6
Skoring :------ x 100 % = 75 %
8
 CONTOH TOOLS INSTRUMEN PENCEGAHAN &
PENGENDALIAN SSI :
Pre operasi
NO ITEM YA (A) TIDAK KET
(B)
1 Penjelasan pentingnya pencegahan infeksi
2 Kaji adanya tanda – tanda infeksi
3 Mandi antiseptik sore hari

4 Pencukuran rambut yang mengagngu

jalannya operasi dengan elektrik clipper
5 Mandi antiseptik setelah pencukuran

Total

TOTAL JUMLAH YA ( A )
Skoring : ………………………………………………. X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
 CONTOH TOOLS INSTRUMEN PENCEGAHAN &
PENGENDALIAN SSI : INTRA OPERASI
Petugas
NO ITEM YA ( A ) TIDAK KET
(B)
1 Petugas yang sakit dilarang masuk kamar
bedah
2 Tidak memakai kutek,berkuku
panjang,memakai perhiasan
3 Gunakan baju dan sandal khusus kamar
bedah
4 Gunakan APD sebelum masuk kamar
bedah
5 kebersihan tangan bedah sebelum
menggunakan sarung tangan
Total
TOTAL JUMLAH YA ( A )
Skoring : ………………………………………………. X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
 LEMBAR AUDIT BUNDLEs PEMASANGAN INTRA VENA KATETER
Di RUMAH SAKIT……………………….
BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Hand Hygiene

2 Persiapan alat lengkap

3 Penggunaan APD ; Sarung tangan

4 Preparasi kulit

5 Dressing

6 Dokumentasi

TOTAL JUMLAH : YA ( A )
…………………………………………… X 100
OTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
 FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN
LIMBAH BENDA TAJAM RUMAH SAKIT
ERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Tidak menutup kembali jarum suntik bekas pakai

2 Tidak memberikan benda tajam habis pakai keorang lain

3 Jika harus memberikan benda tajam keorang lain gunakan

kontainer

4 Limbah benda tajam dimasukan kedalam kotak khusus (

tahan tusuk dan tahan air )

5 Kotak limbah benda tajam jika ¾ penuh ditutup rapat

atau disegel dan di buang ketempat penyimpanan
sampah senentara

TOTAL JUMLAH : YA ( A )
Score : …………………………………………… X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
 LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil limbah

2 Limbah infeksius dimasukan ke dalam kantong plastik kuning

3 Limbah non infeksius dimasukan kedalam kantong plastic

hitam

4 Limbah cytotatika ke dalam Kantong plastik ungu

5 Limbah setelah ¾ penuh diikat

6 Limbah segera di bawa ketempat pembuangan sementara
rumah sakit

7 Tempat sampah dalam kondisi bersih

8 Pembersihan tempat sampah menggunakan desinfektan
setiap hari

9 Pembersihan tempat penampungan sementara dengan

menggunakan desinfektan

TOTAL JUMLAH YA ( A )
Score : …………………………………………… X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
 LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI
( APD ) SARUNG TANGAN RUMAH SAKIT
BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Memandikan pasien
2 Vulva /Penis Hygiene
3 Menolong BAB
4 Menolong BAK
5 Oral Hygiene
6 Pengisapan lendir
7 Mengambil darah vena
8 Perawatan luka mayor
9 Perawatan luka minor
10 Perawatan luka infeksius
11 Mengukur TTV
12 Melakukan penyuntikan
13 Pemasangan CVC line
14 Intubasi
15 Memasang Infuse
16 Memasang Dawer Catheter
17 Melap meja, monitor, syring pump di pasien
18 Membersihka peralatan habis pakai
19 Transportasi pasien

TOTAL JUMLAH YA ( A )
Score : …………………………………………… X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
 LEMBAR AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD )
RUMAH SAKIT

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan pembuangan limbah rumah sakit

2 Tersedia masker di ruang perawatan

,intensif,tindakan sesuai dengan kebutuhan

3 Tersedia sarung tangan on steril dan steril di

ruangan ,intensifdan ruang tindakan sesuai dengan
kebutuhan
4 Tersedia topi di ruang perawatan ,intensif dan ruang
tindakan sesuai dengan kebutuhan

5 Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai dengan

kebutuhan
6 Tersedia sndal yangtertutup bagian depan di ruang
tindakan

TOTAL JUMLAH YA ( A )
Score : …………………………………………… X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
Formulir Observasi
RS swasta
Fasilitas: No. Periode*: 1 No. sesi*: Pagi

Pelayanan: RS ....... Tgl: 2 /3 / 2015 Observer: LL

(hari/bln/th) (inisial)

Mulai/selesai
Bangsal: Ruang ..... 10.30 / 10.50 No. Hal°: 1
Waktu: (jam:menit)

Departemen: Keperawatan Lama Sesi: (menit) 20 menit Kota**: Tangsel

Negara**: Indonesia

Prof.cat Perawat Prof.cat Dokter umum Prof.cat Radiografer Prof.cat Laboratorium

Kode NN Code SS Code LN Code DD
N° 1 N° 2 N° 3 N° 4
Kese Indikasi Tindakan HH Kese Indikasi Tindakan HH Kese Indikasi Tindakan HH Kese Indikasi Tindakan HH
mpat mpat mpat mpat
an. an. an. an.
 seb-ps. HR 1 seb-pas. HR 1 seb-pas. HR 1 seb-pas. HR
1 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 2 seb-pas. HR 2 seb-pas. HR 2 seb-pas. HR

2  seb-asept.  HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 3 seb-pas. HR 3 seb-pas. HR 3 seb-pas. HR

3 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
 set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 4 seb-pas. HR 4 seb-pas. HR 4 seb-pas. HR

4 seb-asept.  HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
 set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR

5 seb-asept.  HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas. set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR

6 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk set-drh.c tbh.  tdk
set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas set-pas.  set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn
 Data Audit HH Januari 2014
MOMENT 1 MOMENT 2 MOMENT 3 MOMENT 4 MOMENT 5 Gloves MOMENT 1,2,3, 4, 5
Profesi
No Responde O
n p
Bagian Opp HW HR Opp HW HR Opp HW HR Opp HW HR Opp HW HR Opp HW HR pHW HR HW/HR

Mawar 1 dr. sp 1 1 1 1 1 1 3 0 3 3 100%

2 Nurse 1 1 1 1 1 1 3 2 1 3 100%
3 Nurse 1 1 1 1 1 3 2 0 2 67%
4 dr.sp 1 1 1 1 1 1 3 0 3 3 100%
5 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 1 4 2 2 4 100%
6 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 1 4 2 2 4 100%
7 GP 1 1 1 1 1 1 3 0 3 3 100%
8 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 4 2 1 3 75%
9 Nurse 1 1 1 1 1 1 3 0 3 3 100%
10 dr. sp 1 1 1 1 1 1 3 2 1 3 100%
11 dr. sp 1 1 1 1 1 1 3 0 3 3 100%
12 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 4 2 1 3 75%
13 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 4 2 1 3 75%
14 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 1 4 3 1 4 100%
15 dr. sp 1 1 1 1 1 1 3 0 3 3 100%
16 dr. sp 1 1 1 1 1 1 3 2 1 3 100%
17 Nurse 1 1 1 1 1 3 2 0 2 67%
18 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 1 4 2 2 4 100%
19 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 4 2 1 3 75%
20 Nurse 1 1 1 1 1 3 2 0 2 67%
21 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 1 4 2 2 4 100%
22 Nurse 1 1 1 1 1 1 3 2 1 3 100%
23 dr. sp 1 1 1 1 1 1 3 2 1 3 100%
Melati 24 Nurse 1 1 1 1 2 0 2 2 100%
25 GP 1 1 2 0 0 0 0%
26 Nurse 1 1 1 1 2 1 1 2 100%
27 Nurse 1 1 1 1 2 1 1 2 100%
28 GP 1 1 2 0 0 0 0%
 59 GP 1 1 1 2 1 0 1 50%
60 dr. sp 1 1 2 0 0 0 0%
61 Nurse 1 1 1 1 2 1 1 2 100%
62 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 1 4 2 2 4 100%
63 GP 1 1 1 2 1 0 1 50%
64 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 1 4 3 1 4 100%
65 Nurse 1 1 1 1 2 1 1 2 100%
66 dr. sp 1 1 1 2 1 0 1 50%
67 NA 1 1 1 1 1 1 3 2 1 3 100%
68 Nurse 1 1 1 1 1 1 3 1 2 3 100%
Ros 69 dr. sp 1 1 1 1 1 1 3 3 0 3 100%
70 GP 1 1 1 1 1 3 1 1 2 67%
71 Nurse 1 1 1 2 0 1 1 50%
72 Nurse 1 1 1 1 1 1 3 3 0 3 100%
73 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6 6 0 6 100%
74 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6 6 0 6 100%
75 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 4 0 4 80%
76 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5 0 5 100%
Total 75 9 45 17 3 14 18 15 2 69 44 17 37 24 12 14 14 0 230 109 90 199 87
72% 100% 94% 88% 97% 100% 87%

54 17 17 61 36 14 199
 RS Umum Dahlia

Data Jan 2014 1st moment 2nd moment 3rd moment 4th moment 5th moment 5 moments

Numerator 54 17 17 61 36 199

Denominator 75 17 18 69 37 230

% Compliance 72.0 100.0 94.0 88.0 97.0 87.0

Tingkat kepatuhan Staff Melakukan HH, Jan 14

120.0

100.0 100.0 97.0

94.0
88.0
80.0
72.0
60.0

40.0

20.0

0.0 Numerator
1st moment 2nd moment 3rd moment 4th moment 5th moment

Jan Feb Mart Apr Mei Jun Juli Agust Sept Okt Nov Des
Numerator 199
Denominator 230
% Compliance 87.0
 Masyarakat Rumah Sakit beresiko tinggi terkontaminasi
HAIs, namun HAIs dapat dicegah dengan melaksanakan
praktek PPI RS dengan baik dan benar
 Kepatuhan dalam melaksanakan praktek PPI RS dapat
mencegah HAIs sesuai dengan tujuan program PPI RS
 Audit terhadap Program dan praktek PPI RS untuk
menentukan kepatuhan Nakes dalam melaksanakan
program dan praktek PPI RS
 Audit PPI RS yang baik akan meningkatkan kinerja /
kepatuhan tanpa adanya kultur disalahkan guna
meningkatkan mutu rumah sakit
Sasaran 1 2 3 4 5 6 7 8
Audit

HH

Lingkung
an

Kateter
vaskuler

Kateter
urin
Area 1 2 3 4 5 6 7 8
Audit

ICU

NICU

HCU

ULB
1. Menunjuk para auditor :
 Anggota Tim
 Petugas lapangan ( Kepala Ruangan, Ketua Grup )

2. Menyamakan tatacara penilaian dan persepsi

3. Bila perlu, melakukan pelatihan / simulasi audit
terlebih dahulu sebelum pelaksanaan sebenarnya
Lakukan pada fokus area  tidak manfaat secara acak (gambaran menyeluruh)  tidak
mewakili keadaan sebenarnya

Lakukan kuesioner awal secara anonim  untuk pertajam fokus audit

Hasil dilaporkan menurut prosentase yang
seharusnya (YA) dibanding seluruh jumlah item
yang ditilik
Hasil diumpan-balikkan ke unit/fokus area yang
diaudit
Laporan berbentuk diagram atau grafik agar pesan
yang ingin ditampilkan mudah dipahami
Laporan disertai usulan TINDAKAN terhadap
masalah yang belum sesuai standar (Action)
 Keselamatan
pasien/ Kepuasan
pelanggan

Proses Perubahan /
Perbaikan

Masalah yang ada

1.The Infection Control Audit: The Standardized audit
as a tool for change
Elizabeth Ann Bryce,MD,FRCPC, Sydney Scharf,RN,CIC,
Moira Walker,RN,CIC, Anne Walsh,RN
American Journal of Infection Control, Vol 35, Issue 4, Pages
271-283 (May 2007)
DOI: 10.1016/j.ajic.2006.05.293
2. Audit in Infection Prevention and Control
Nagwa Khamis, Gertie van Knippenberg Gordebeke
Basic Concepts of Infection Control, 2nd ed, pages 71-80
(2011)