PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN
Jl. Arif Rahman Hakim No.68 Pagatan Kode Pos 72273
Email : puskesmaspagatan_tu@yahoo.com

INSTRUMEN PENILAIAN POKJA PPI

PUSKESMAS PERAWATAN PAGATAN

Hari/Tanggal :
Ruangan :

N Elemen yang Standar Ya Tidak

o Dinilai
1 Kebersihan Tangan Petugas sudah semua mampu
melakukan kebersihan tangan 6
langkah dengan benar
Petugas melaksanakan kebersihan
tangan pada 5 moment penting
menurut WHO.
Wastafel dalam kondisi baik & air
mengalir dengan lancar.
Ada sabun & tissu setiap wastafel
yang dapat digunakan
Handrub tersedia di ruang kerja
petugas
Handrub tersedia di setiap ruangan
pasien
2 Pengelolaan Sampah dipisahkan sesuai jenis
limbah/sampah infeksius dan non infeksius
Sampah infeksius dan non infekisus
tidak bercampur
Tidak ada sampah berserakan di lantai
Tempat sampah semuanya sistim
pedal dan tidak rusak
Kantong plastik sampah selalu tersedia
dan sesuai standar /warna kuning
untuk sampah infeksius, hitam untuk
sampah non infeksius
Sampah dibuang ¾ penuh
Tempat sampah dalam keadaan bersih
dan dicuci setiap hari
Kamar bilas/spulhok berfungsi dengan
baik
Penanganan sampah infeksius di TPS
sesuai SPO
 Ada kerja sama RS dengan pihak yang
menangani sampah dengan izin dari
pemerintah
3 APD ( Alat Pemakaian APD sesuai dengan
Pelindung Diri indikasi
Sarana APD cukup & mudah di dapat
Petugas melepas dan mengganti
sarung tangan setiap selesai kontak
/melakukan tindakan dengan satu
pasien
4 Penanganan benda Benda tajam/spuit habis pakai
tajam langsung dikumpulkan dalam “safety
box” atau wadah tahan tusuk & kedap
air, tersedia pada tempatnya
Isi wadah/ safety box kurang dari ¾
penuh
Petugas tidak melakukan recapping
dengan dua tangan
5 Managemen Linen kotor tidak diletakkan di
laundry dan Linen lantai,dikumpulkan dalam trolly linen
yang benar kotor
Linen kotor infeksius dan non infeksius
dibedakan tempatnya sesuai dengan
warna kantong plastik ( kuning untuk
linen infeksius, hitam untuk non
infeksius )
Tidak ada linen bernoda cairan tubuh
pasien misalnya noda darah,tampak
masih digunakan untuk linen tempat
tidur pasien
Linen bersih di perlakukan secara
FIFO
Dekontaminasi linen bernoda
( infeksius ) tidak dilaksanakan di ruang
perawatan
Troli linen kotor dan bersih dibedakan
6 Penempatan Perawatan Pasien infeksius dengan
Pasien penularan airborne/droplet
ditempatkan pada ruangan isolasi
bertekanan negatif ( alami atau
menggunakan HEPA Filter )
Perawatan pasien dengan penularan
kontak ditempatkan sistim kohorting
atau di RPK (Ruangan Perawatan
Khusus)
Pasien dengan Imun rendah tidak
bergabung dengan pasien infeksi
7 Pembersihan Petugas telah melakukan pre cleaning
/dekontaminasi alkes habis pakai pasien menggunakan
peralatan habis desinfektan sesuai dengan SPO &
pakai pasien rekomendasi PPI sebelum diantar ke
CSSD ( sterilisasi )
Alat alat Non Kritikal seperti :
Termometer, Tensimeter, trolly, dan
lain lain setelah digunakan langsung
dibersihkan menggunakan
alkohol/desinfektan yang sesuai
Alat-alat di sekitar lingkungan pasien
( tempat tidur, meja, kursi, tiang infus ,
dll) dibersihkan setiap pasien pulang
menggunakan surface desinfektan
sesuai rekomendasi PPI
8 Kebersihan Ruangan tampak bersih dan rapi
lingkungan Lantai bersih, tidak kusam, tidak licin
dan tidak berbau
Kamar mandi bersih, tidak berbau, air
tidak tergenang
Tidak ada atap plavon yang bocor &
berjamur
Alat-alat /perabotan sekitar lingkungan
tampak bersih, tidak berdebu dan tidak
ada lawa-lawa
Tidak ada binatang seperti kecoa,
semut, tikus atau kucing berkeliaran di
dalam ruangan
9 Kesehatan Seluruh Petugas sudah melakukan
karyawan MCU
Seluruh petugas telah dapat vaksin
hepatitis B
Tidak ada petugas yabg menderita
sakit menular
10 Pelaporan data Petugas melakukan dokumentasi di
surveilans infeksi dalam status pasien maupun di SIM RS
RS/HAIs setiap hari sehingga data valid .
Petugas memahami & melaporkan
adanya kejadian Infeksi /Kasus Infeksi
HAIs , misalnya :
a. ISK ( Infeksi Saluran Kemih )
b. IAD ( Infeksi Aliran Darah )
c. Plebitis
d. VAP ( Ventilator Associated
Pneumonia)
e. HAP ( Hospital Acquired Pneumonia )
f. IDO ( Infeksi Daerah Operasi )
11 Kegiatan PPI Seluruh Petugas sudah mendapat
(Pelatihan Staf, pelatihan & sertifikat PPI
Residen, pasien Petugas telah memberikan edukasi
dan keluarga) tentang PPI kepada pasien dan
keluarga Seluruh petugas telah
mendapat pelatihan PPI
Total

Diketahui,
Kepala Puskesmas Perawatan Pagatan Ketua PPI

(...........................................) (...........................................)