BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis
karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah
disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap
embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat
ruptur arteri (aneurisma)(Lynda Juall Carpenito, 1995).
Menurut WHO. (1989) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang
disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda
dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu.

B. ETIOLOGI
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :
1. Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan
kongesti di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang
tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis
dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda
dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis.
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :
a. Atherosklerosis
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya
kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis
atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui
mekanisme berikut :
- Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
 - Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
- Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan
kepingan thrombus (embolus)
- Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan
terjadi perdarahan.
b. Hypercoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat
melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )
2. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan
darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung
yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung
cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini
dapat menimbulkan emboli :
a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)
b. Myokard infark
c. Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan
ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong
sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya
gumpalan-gumpalan pada endocardium.
3. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi
karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak
menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat
mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang
berdekatan ,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga
terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
 Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :
a. Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.
b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
d. Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah
arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena.
e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan
degenerasi pembuluh darah.
4. Hypoksia Umum
a. Hipertensi yang parah.
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia
5. Hipoksia setempat
a. Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

C. FAKTOR RESIKO
Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokan sebagai berikut ::
a. Akibat adanya kerusakan pada arteri, yairtu usia, hipertensi dan DM.
b. Penyebab timbulnya thrombosis, polisitemia.
c. Penyebab emboli MCI. Kelainan katup, heart tidak teratur atau jenis penyakit
jantung lainnya.
d. Penyebab haemorhagic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri dan
penurunan faktor pembekuan darah (leukemia, pengobatan dengan anti koagulan)
e. Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri
sebelumnya : penyakit jantung angina, TIA., suplai darah menurun pada
ektremitas.
Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam
meningkatkan prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut
diantaranya, adalah:
 1. Merokok, memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan
antara keduanya itu.
2. Latihan, orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya
stroke. Namun dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal
tersebut berkaitan secara langsung. Walaupun memang latihan yang terlalu berat
dapat menimbulkan MCI.
3. Seks dan seksual intercouse, pria dan wanita mempunyai resiko yang sama
terkena serangan stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada
wanita.
4. Obesitas. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar, namun
tidak ada bukti secara medis yang menyatakan hal ini.
5. Riwayat keluarga.

D. KLASIFIKASI
a. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:
a. Stroke Haemorhagi
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.
Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa
juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.
b. Stroke Non Haemorhagic
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi
saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi
perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan
selanjutnya dapat timbul edema sekunder . Kesadaran umummnya baik.

2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya

a. TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi
selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan
hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
 b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan
neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan
24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau
permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh
serangan TIA berulang.

E. PATOFISIOLOGI
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.
Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh
darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh
darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat)
pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh
karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung).
Atherosklerotik sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap ortak, thrombus
dapat berasal dari flak arterosklerotik , atau darah dapat beku pada area yang stenosis,
dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat pecah dari
dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus
mengakibatkan ;
a. Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan.
b. Edema dan kongesti disekitar area.
Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark
itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah
beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan
perbaikan,CVA. Karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan
masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan
nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding
pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis , atau jika sisa infeksi
berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma
pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma
 pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik
dan hipertensi pembuluh darah.
Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian
dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler. Jika sirkulasi serebral
terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia
serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila
anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan
yang bervariasi salah satunya cardiac arrest.

F. PATHWAY
(Terlampir)

Perbedaan antara infark dan perdarahan otak sebagai berikut :

Gejala(anamnesa) Infark Perdarahan
Permulaan Sub akut Sangat akut
Waktu Bangun pagi Lagi aktifitas
Peringatan + 50% TIA -
Nyeri Kepala - +
Kejang - ++
Kesadaran menurun Kadang sedikit +++
Gejala Objektif Infark Perdarahan
Koma +/- ++
Kaku kuduk - ++
Kernig - +
pupil edema - +
Perdarahan Retina - +
Pemeriksaan Laboratorium
Darah pada LP
X foto Skedel - +
Angiografi + Kemungkinan pergeseran
 CT Scan. glandula pineal
Oklusi, stenosis Aneurisma
AVM. massa intra
Densitas berkurang hemisfer/vasospasme.
Massa intrakranial densitas
bertambah.

Perbedaan perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)
Gejala PIS PSA
Timbulnya Dalam 1 jam 1-2 menit
Nyeri Kepala Hebat Sangat hebat
Kesadaran Menurun Menurun sementara
Kejang Umum Sering fokal
Tanda rangsangan +/- +++
Meningeal.
Hemiparese ++ +/-
Gangguan saraf otak + +++

Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:
a. Stroke hemisfer Kanan
a. Hemiparese sebelah kiri tubuh.
b. Penilaian buruk
c. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh
ke sisi yang berlawanan tersebut.
b. Stroke yang Hemifer kiri
a. Mengalami hemiparese kanan d. Disfagia global
b. Perilaku lambat dan sangat hati-hati e. Afasia
c. Kelainan bidang pandang sebelah kanan. f. Mudah frustasi
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Rontgen kepala dan medula spinalis
2. Punksi lumbal
 3. Angiografi
4. Elektro encephalografi
5. Computerized Tomografi Scanning ( CT. Scan)
6. Magnetic Resonance Imaging

H. PENATALAKSANAAN STROKE
Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut
1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan:
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan
lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu
pernafasan.
b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
2. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
3. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin
pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
5. Pengobatan
 Pengobatan Konservatif
a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral ( ADS ) secara
percobaan, tetapi maknanya : pada tubuh manusia belum dapat
dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra
arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat
reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi
alteroma.
 Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis , yaitu dengan
 membuka arteri karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan
manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

I. KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi , komplikasi
ini dapat dikelompokan berdasarkan:
a. Berhubungan dengan immobilisasi ; infeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
b. Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,
deformitas dan terjatuh
c. Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsi dansakit kepala.
d. HidrocephalusY

J. PRIORITAS KEPERAWATAN
a. Meningkatkan perfusi serebri dan oksigenasi yang adekuat.
b. Mencegah dan meminimalkan komplikasi dan kelumpuhan permanen.
c. Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
d. Memberikan dukungan terhadap proses mekanisme jkoping dan
mengintegrasikan perubahan konsep diri.
e. Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognosis, pengobatan dan
kebutuhan rehabilitasi.

K. TUJUAN AKHIR KEPERAWATAN

a. Meningkatnya fungsi serebral dan menurunnya defisit neurologis.
b. Mencegah/meminimalkan komplikasi.
 c. Kebutuhan sehari-hari terpenuhi baik oleh dirinya maupun orang lain.
d. Mekanisme koping positip dan mampu merencanakan keadaan setelah sakit
e. Mengerti terhadap proses penyakit dan prognosis.

L. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Perfusi jaringan tidak efektif: cedera b.d gangguan sirkulasi darah ke otak
2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
pemasukan b.d faktor biologis
3. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler, kerusakan persepsi
sensori, penurunan kekuatan otot.
4. Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak.
5. Sindrom defisit self-care: b.d kelemahan, gangguan neuromuskuler, kerusakan
mobilitas fisik
6. Risiko infeksi b.d imunitas tubuh primer menurun, prosedur invasif
7. Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit dan perawatannya b/d kurang
paparan dan keterbatasan kognitif
8. Gangguan eliminasi BAB b/d imobilisasi
9. Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelan
10. Risiko trauma/injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

M. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
DX
1 Perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan Peningkatan perfusi
tidak efektif: keperawatan …… jam serebral
cedera b.d diharapkan perfusi jaringan        Kaji kesadaran
gangguan efektif dg KH: klien
sirkulasi darah ke        Perfusi jaringan        Monitor status
otak cerebral: Fungsi neurology respirasi
meningkat, TIK dbn,        Kolaborasi obat-
Kelemahan berkurang obatan untuk
       Status neurology: memepertahankan status
Kesadaran meningkat, Fungsi hemodinamik.
motorik meningkat, Fungsi        Monitor
persepsi sensorik meningkat., laboratorium utk status
Komunikasi kognitif oksigenasi: AGD
meningkat, Tanda vital stabil
Monitor neurology
       Monitor pupil:
gerakan, kesimetrisan,
reaksi pupil
       Monitor
kesadaran,orientasi,
GCS dan status memori.
       Ukur vital sign
       Kaji peningkatan
kemampuan motorik,
persepsi sensorik
( respon babinski)
       kaji tanda-tanda
keadekuatan perfusi
jaringan cerebral
       Hindari aktivitas
 yg dapat meningkatkan
TIK
       Laporkan pada
dokter ttg perubahan
kondisi klien
2 Ketidak Setelah dilakukan askep .. jam Managemen nutrisi
seimbangan terjadi peningkatan status       Kaji pola makan
nutrisi kurang nutrisi dg KH: klien
dari kebutuhan       Mengkonsumsi nutrisi       Kaji kebiasaan
tubuh b/d yang adekuat. makan klien dan
ketidakmampuan       Identifikasi kebutuhan makanan kesukaannya
pemasukan b.d nutrisi.       Anjurkan pada
faktor biologis       Bebas dari tanda keluarga untuk
malnutrisi. meningkatkan intake
nutrisi dan cairan
      kelaborasi dengan
ahli gizi tentang
kebutuhan kalori dan
tipe makanan yang
dibutuhkan
      tingkatkan intake
protein, zat besi dan vit
c
      monitor intake
nutrisi dan kalori
      Monitor
pemberian masukan
cairan lewat parenteral.

Nutritional terapi
   kaji kebutuhan untuk
pemasangan NGT
  berikan makanan
melalui NGT k/p
  berikan lingkungan
yang nyaman dan
tenang untuk
mendukung makan
  monitor penurunan
dan peningkatan BB
  monitor intake kalori
dan gizi

3 Kerusakan Setelah dilakukan Askep …. Latihan : gerakan

mobilitas fisik jam diharapkan terjadi sendi (ROM)
b.d kerusakan peningkatan mobilisasi, dengan        Kaji kemampuan
neuromuskuler, criteria: klien dalam melakukan
kerusakan Level mobilitas: mobilitas fisik
persepsi sensori,        Peningkatan fungsi dan        Jelaskan kepada
penurunan kekuatan otot klien dan keluarga
kekuatan otot.        ROM aktif / pasif manfaat latihan
meningkat        Kolaborasi dg
       Perubahan pposisi fisioterapi utk program
adekuat. latihan
       Fungsi motorik        Kaji lokasi nyeri/
meningkat. ketidaknyamanan
       ADL optimal selama latihan
       Jaga keamanan
klien
       Bantu klien utk
 mengoptimalkan gerak
sendi pasif manpun
aktif.
       Beri
reinforcement ppositif
setipa kemajuan

Terapi latihan :
kontrol otot
       Kaji kesiapan
klien utk melakukan
latihan
       Evaluasi fungsi
sensorik
       Berikan privacy
klien saat latihan
       kaji dan catat
kemampuan klien utk
keempat ekstremitas,
ukur vital sign sebelum
dan sesudah latihan
       Kolaborasi
dengan fisioterapi
       Beri
reinforcement ppositif
setipa kemajuan

4 Kerusakan Setelah dilakukan askep …. Mendengar aktif:

komunikasi jam, kemamapuan komunitas        Kaji kemampuan
verbal b.d verbal meningkat,dg criteria: berkomunikasi
penurunan Kemampuan komunikasi:        Jelaskan tujuan
sirkulasi ke otak.        Penggunaan isyarat interaksi
       nonverbal        Perhatikan tanda
       Penggunaan bahasa nonverbal klien
tulisan, gambar        Klarifikasi pesan
       Peningkatan bahasa lisan bertanya dan feedback.
Komunikasi : kemampuan        Hindari barrier/
penerimaan. halangan komunikasi
       Kemampuan
interprestasi meningkat Peningkatan
komunikasi: Defisit
bicara
       Libatkan
keluarga utk memahami
pesan klien
       Sediakan
petunjuk sederhana
       Perhatikan bicara
klien dg cermat
       Gunakan kata
sederhana dan pendek
       Berdiri di depan
klien saat bicara,
gunakan isyarat tangan.
       Beri
reinforcement positif
       Dorong keluarga
utk selalu mengajak
komunikasi denga klien
5 Sindrom defisit Setelah dilakukan askep … Self-care assistant.
self-care: b.d jam, self-care optimal dg        Kaji kemampuan
kelemahan, kriteria : klien dalam pemenuhan
gangguan        Mandi teratur. kebutuhan sehari – hari
neuromuskuler,        Kebersihan badan        Sediakan
kerusakan terjaga kebutuhan yang
mobilitas fisik        kebutuhan sehari-hari diperlukan untuk ADL
(ADL) terpenuhi        Bantu ADL
sampai mampu mandiri.
       Latih klien untuk
mandiri jika
memungkinkan.
       Anjurkan, latih
dan libatkan keluarga
untuk membantu
memenuhi kebutuhan
klien sehari-hari
       Berikan
reinforcement positif
atas usaha yang telah
dilakukan klien.

6 Risiko infeksi b.d Setelah dilakukan askep … Konrol infeksi :

imunitas tubuh jam tidak terdapat faktor       Bersihkan
primer menurun, risiko infeksi pada klien lingkungan setelah
prosedur invasif dengan KH: dipakai pasien lain.
       Tidak ada tanda-tanda       Pertahankan
infeksi teknik isolasi.
       status imune klien       Batasi
adekuat pengunjung bila perlu.
       V/S dbn,       Intruksikan
       AL dbn kepada keluarga untuk
mencuci tangan saat
kontak dan sesudahnya.
      Gunakan sabun
anti miroba untuk
mencuci tangan.
      Lakukan cuci
tangan sebelum dan
sesudah tindakan
keperawatan.
      Gunakan baju dan
sarung tangan sebagai
alat pelindung.
      Pertahankan
lingkungan yang aseptik
selama pemasangan alat.
      Lakukan dresing
infus, DC setiap hari.
      Tingkatkan intake
nutrisi dan cairan
      berikan antibiotik
sesuai program.

Proteksi terhadap
infeksi
      Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan lokal.
      Monitor hitung
 granulosit dan WBC.
      Pertahankan
teknik aseptik untuk
setiap tindakan.
      Pertahankan
teknik isolasi bila perlu.
      Inspeksi kulit dan
mebran mukosa
terhadap kemerahan,
panas.
      Dorong istirahat
yang cukup.
      Monitor
perubahan tingkat
energi.
      Dorong
peningkatan mobilitas
dan latihan.
      Instruksikan klien
untuk minum antibiotik
sesuai program.
      Ajarkan
keluarga/klien tentang
tanda dan gejala infeksi.
      Laporkan
kecurigaan infeksi.
7 Kurang Setelah dilakukan askep … jam Mengajarkan proses
pengetahuan pengetahuan keluarga klien penyakit
keluarga tentang meningkat dg KH:       Kaji pengetahuan
penyakit dan       Keluarga menjelaskan keluarga tentang proses
perawatannya b/d tentang penyakit, perlunya penyakit
kurang paparan pengobatan          dan       Jelaskan tentang
dan keterbatasan memahami perawatan patofisiologi penyakit
kognitif       Keluarga kooperativedan dan tanda gejala
mau kerjasama saat dilakukan penyakit
tindakan       Beri gambaran
tentaang tanda gejala
penyakit kalau
memungkinkan
      Identifikasi
penyebab penyakit
      Berikan informasi
pada keluarga tentang
keadaan pasien,
komplikasi penyakit.
      Diskusikan
tentang pilihan therapy
pada keluarga dan
rasional therapy yang
diberikan.
      Berikan dukungan
pada keluarga untuk
memilih atau
mendapatkan
pengobatan lain yang
lebih baik.
      Jelaskan pada
keluarga tentang
persiapan / tindakan
yang akan dilakukan
8 Gangguan Setelah dilakukan askep .. jam Konstipation atau
eliminasi BAB pasien tdk mengalami impaction
berhubungan konstipasi dg KH: management
dengan imobil       Pasien mampu BAB       Monitor tanda dan
lembek tanpa kesulitan gejala konstipasi
      Monitor
pergerakan usus,
frekuensi, konsistensi
      Identifikasi diet
penyebab konstipasi
      Anjurkan pada
pasien untuk makan
buah-buahan dan
makanan berserat tinggi
      Mobilisasi
bertahab
      Anjurkan pasien
u/ meningkatkan intake
makanan dan cairan
      Evaluasi intake
makanan dan minuman
      Kolaborasi medis
u/ pemberian laksan
kalau perlu
9 Gangguan sete lah dilakukan askep ... jam Mewasdai aspirasi
menelan status menelan pasien dapat       monitor tingkat
berhubungan berfungsi kesadaran
dengan       monitor status
kerusakan paru-paru
neuromuskuler       monitor jalan
otot menelan nafas
      posisikan 30-400
      berikan makan /
NGT jika
memungkinkan
      hindari
memberikan makan
peroral jika terjadi
penurunan kesadaran
      siapkan peralatan
suksion k/p
      tawarkan
makanan atau cairan
yang dapat dibentuk
menjadi bolus sebelum
ditelan
      potong makanan
kecil-kecil
      gerus obat
sebelum diberikan
      atur posisi kepala
30-450 setelah makan
Terapi menelan
      Kolaborasi
dengan tim dalam
merencanakan
rehabilitasi klien
      Berikan privasi
      Hindari
menggunakan sedotan
 minum
      Instruksikan klien
membuka dan menutup
mulut untuk persiapan
memasukkan makanan
      Monitor tanda dan
gejala aspirasi
      Ajarkan klien dan
keluarga cara
memberikan makanan
      Monitor BB
      Berikan
perawatan mulut
      Monitor hidrasi
tubuh
      Bantu untuk
mempertahankan intake
kalori dan cairan
      Cek mulut adakah
sisa makanan
      Berikan makanan
yang lunak.
10 Risiko Setelah dilakukan askep … jam Manajemen kejang
trauma/injuri terjadi peningkatan Status       monitor posisi
berhubungan keselamatan Injuri fisik Dg KH tidur klien
dengan :       Pertahankan
penurunan    Klien dalam posisi yang kepatenan jalan nafas
kesadaran aman dan bebas dari injuri       Beri oksigen
   Klien tidak jatuh       Monitor status
neurologi
      Monitor vital sign
      Catat lama dan
karakteristik kejang
(posisi tubuh, aktifitas
motorik, prosesi kejang)
      Kelola medikasi
sesuai order

Manajemen
lingkungan
      Identifikasi
kebutuhan keamanan
klien
      Jauhkan benda
yang membahayakan
klien
      pasang bed plang
      Sediakan ruang
khusus
      Berikan
lingkungan tenang
      Batasi
pengunjung
      Anjurkan pada
keluarga untuk
menunggu/berada dekat
klien