1.

Kepatuhan pemantauan kondisi mobil ambulance setiap hari

Judul Indikator Kepatuhan pemantauan kondisi mobil ambulance setiap hari

Dasar Supaya menekan biaya yang harus dikeluarkan jika tidak dipelihara/dirawat
pemikiran mobil ambulance dengan baik.

Dimensi Mutu Keamanan dan keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya kepedulian petugas dalam pemeliharaan mobile ambulance

Definisi Kepatuhan pemantauan kondisi mobil ambulance adalah kepatuhan petugas

Operasional dalam melakukan pemantauan harian terhadap beberapa hal terdiri dari:

a. Enggine : Periksa mesin baik / tidak

b. Water: Periksa air radiator, wiper, air cadangan radiator, air
accu sesuai dengan petunjuk pemakaian.
c. Air : Periksa tekanan udara ban cukup atau tidak, AC dan
blower berfungsi baik atau tidak
d. Gas : Periksa bahan bakar minyak (solar / premium) sesuai
petunjuk pemakaian atau tidak
e. Oil : Periksa indicator oli mesin dan minyak rem sesuai
petunjuk pemakaian
f. Noise : Dengarkan suara mesin normal atau tidak
g. Elektrikal system: Periksa dan lihat lampu dekat, lampu jauh, sign hazard,
rotator, sirine, lampu kabin depan dan
belakang, dan lampu-lampu indicator menyala atau
tidak dan pecah atau tidak.
h. Body : Periksa seluruh bodi mobil bersih dan mulus, ada
kerusakan atau tidak
i. Alat penunjang : periksa toolkit, dongkrak, ban serep, triangle hazard, dan
APAR tersedia pada tempatnya
j. Kondisi ban : Periksa kondisi ban mobil, kembang ban baik atau sudah
gundul, apakah retak atau sobek
k. Sabuk pengaman : Pemeriksaan dan coba sabuk pengamanan masih dalam
kondisi baik atau tidak, kain sabuk pengaman
 l. Kebersihan mobil Ambulance

Pemantauan harian mobil ambulance dilakukan oleh petugas driver mobil

ambulace terdiri atas:

Shift Petugas pagi pukul 08.00 – 15.00 WIT

Shift Petugas Sore Pukul 13.00 – 19.00 WIT

Shif petugas malam pukul 19.00 – 08.00 WIT

Numerator Jumlah driver mobil ambulance yang patuh memantau kondisi mobil
ambulance oleh dalam periode observasi

Denominator Jumlah seluruh driver mobil ambulance yang memantau kondisi mobil
ambulance dalam periode observasi

Formula N/D X 100 %

Kriteria: Semua petugas Driver

- Inklusi

- Eksklusi Tidak ada

tipe Indikator Struktur/lnput,

Sumber Data Form rekapitulasi bulanan

Sampel Melakukan Sampling:

O Tidak
√ Ya,
Metode Sampling : O Systematic Random Sampling √ Convenience Sampling
Besar Sampel : sample size chart

Rencana Menggunakan diagram Garis

Analisis - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
Area -
pengamatan

Metode/Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data

Penanggung Kepala kepegawaian

Jawab

Pengumpul PJ Mobil Ambulance dan Tim Mutu

data indikator

Frekuensi Setiap bulan

pengumpul
data

Periode analisis 3 bulan

Rencana Ketua Tim Mutu melaporkan kepada direktur RS setiap 3 bulan

penyebaran
hasil capaian

Formulir
pengumpulan Formulir rekapitulasi Bulanan
data

Target Capaian ≥ 80 %

2. Kepatuhan Waktu Kontrol Security di Rawat Inap

Judul Indikator Kepatuhan Waktu Kontrol Security di Rawat Inap

Dasar pemikiran Bad Performance

Dimensi Mutu Efisiensi dan kedisiplinan

Tujuan Tergambarnya kedisiplinan security dalam mengontrol ruangan supaya

 memberikan rasa aman dan nyamana bagi pasien dan petugas di Rumah
sakit

Definisi Waktu kontrol security di rawat inap di bagi menjadi

Operasional
Waktu control Pagi : 08.00-20.00 WIT

Waktu control Malam : 20.00-08.00 WIT

Numerator Jumlah kepatuhan waktu kontrol security di rawat inap dalam satu bulan

Denominator Jumlah semua waktu kontrol security di rawat inap dalam satu bulan

Formula N/D x 100 %

Kriteria: - Inklusi Semua ruangan Rawat Inap

- Eksklusi Tidak ada

Jenis/tipe Indikator Struktur

Sumber data Lembar Kuesioner

Sampel Semua Populasi

Rencana Analisa Menggunakan diagram Garis

- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu

Area pengamatan Semua Rawat Inap

Metode/ Cara Retrospektif

Pengumpulan Data

Penanggung Jawab Kepala kepegawaian

Pengumpul data PJ Security dan Tim Mutu

indikator

Frekuensi Setiap bulan

pengumpul data

Periode analisis Setiap 3 bulan

Rencana Ketua Tim Mutu melaporkan kepada direktur RS setiap 3 bulan

penyebaran hasil
capaian

Formulir Formulir rekapitulasi bulanan

pengumpulan data

Target Capaian 100

3. Kepatuhan Pengisian Ceklist Kebersihan Ruangan

Judul Indikator Kepatuhan Pengisian Ceklis Kebersihan Ruangan

Dasar Bed performance

pemikiran

Dimensi Mutu Efisiensi dan Efektifitas

Tujuan Pelaksanaan pembersihan dapat dilakukan dengan tepat..

Definisi Sebagai acuan bagi petugas kebersihan agar melaksanakan tugasnya dengan baik.
Operasional
Ceklist kebersihan rungan meliputi:

1. Plafon
2. Dinding
3. Jendela
4. Pintu
5. Lemari
6. Tiang infus
7. Tempat tidur
8. Wastafel
9. Lantai
10. Keset kaki
11. AC
12. Meja/kursi
13. Gagang pintu
14. Sampah
15. Ventilasi

Ceklist kebersihan toilet meliputi:

1. Plafon
 2. Ventilasi
3. Dinding
4. Closet
5. Lantai
6. Pintu

Shif petugas Cleaning service pagi : 06.00 -13.00 WIT

Shif petugas Cleaning service psore : 13.00 – 20.00 WIT

Pengisian ceklist kebersihan dapat diisi oleh setiap shif petugas yang bertugas

Numerator Jumlah ceklist kebersihan ruangan yang di ceklist dalam periode observasi

Denominator Jumlah semua ceklist kebersihan ruangan dalam periode observasi

Formula N/D x 100 %

Kriteria:

- Inklusi Semua Ruangan Rawat Inap

- Eksklusi Tidak ada

Jenis/tipe Proses
Indikator

Sumber Data Perlis

Sampel Semua Populasi

Rencana Rekapitulasi dan Analisa dilaksanakan komite PMKP yang selanjutnya akan
Analisis dilaporkan kepada direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang di

Area Intalasi Kamar Oprasi

pengamatan
Metode/Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Penanggung PERLIS
Jawab

Pengumpul PJ perlis dan Tim Mutu

data indikator

Frekuensi Setiap1 bulan

pengumpul
data

Periode analisis 3 bulan

Rencana Ketua Tim Mutu melaporkan kepada direktur RS setiap 3 bulan

penyebaran
hasil capaian

Formulir Formulir rekapitulasi bulanan

pengumpulan
data

Target Capaian 100 %

4. Waktu tunggu pasien IGD untuk masuk rawat inap

Judul Indikator Waktu tunggu pasien IGD untuk masuk rawat inap

Dasar
Standar Pelayanan Gawat Darurat di Rumah Sakit KEPMENKES RI No.
pemikiran 856/MENKES/SK/IX/2009
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat dan responsif

Definisi Waktu tunggu pasien IGD untuk masuk rawat inap adalah waktu yang diukur
Operasional setelah pasien selesai pelayanan gawat darurat dan menunggu administrasi
untuk kemudian di transfer ke rawat inap ≤ 6 jam
Numerator Jumlah pasien yang di observasi ≤ 6 jam di IGD

Denominator Jumlah semua pasien yang di observasi IGD

Formula N/D x 100 %

Kriteria: Semua pasien yang masuk melalui IGD

- Inklusi

- Eksklusi Semua pasien yang masuk melalui rawat jalan/poli, bed di rawat inap full
terisi oleh pasien

tipe Indikator Proses dan Outcome

Sumber Data Rekam Medis dan form rekapitulasi pasien

Sampel Melakukan Sampling:

O Tidak
√ Ya,
Metode Sampling : O Systematic Random Sampling √ Convenience Sampling
Besar Sampel : sampel size chart

Rencana Menggunakan diagram Garis

Analisis - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu

Area IGD dan Rawat Inap

pengamatan

Metode/Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data

Penanggung Ka Ins Rawat IGD dan Rawat Inap

Jawab

Pengumpul PJ Unit dan Tim Mutu

data indikator

Frekuensi Setiap bulan

pengumpul
data

Periode analisis 3 bulan

Rencana Ketua Tim Mutu melaporkan kepada direktur RS setiap 3 bulan

penyebaran
hasil capaian

Formulir
pengumpulan Form rekapitulasi bulanan
data

Target Capaian ≥ 80 %

5. Persentase Bed Occupation Rate (BOR) di Rumah Sakit

Judul Indikator Persentase Bed Occupation Rate (BOR) di Rumah Sakit

Dasar Memberikan gambaran tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan tempat tidur

pemikiran rumah sakit

Dimensi Mutu Efektivitas dan Mutu Pelayanan

Tujuan Tergambarnya pemanfaatan pelayanan rawat inap

Definisi Bed Occupancy Rate (BOR) adalah presentase pemakaian tempat

Operasional tidur pada satuan waktu tertentu.

Numerator Jumlah hari perawatan di rumah sakit

Denominator Jumlah tempat tidur × Jumlah hari dalam satu periode

Formula Jumlah hari perawatan di rumah sakit ÷ ( Jumlah tempat

tidur × Jumlah hari dalam satu periode) x 100%

Kriteria: Tempat tidur di Rawat Inap

- Inklusi
- Eksklusi Tempat tidur di IGD

tipe Indikator Output

Sumber Data Rekam Medis

Sampel Melakukan Sampling:

O Tidak
√ Ya,
Metode Sampling : O Systematic Random Sampling √ Convenience Sampling
Besar Sampel : sample size chart

Rencana Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:

Analisis - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu

Area Rawat jalan, rawat inap

pengamatan

Metode/Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data

Penanggung Ka Ins Rawat Inap; Ka Rekam Medik

Jawab

Pengumpul PJ Unit dan Tim Mutu

data indikator

Frekuensi Setiap bulan

pengumpul
data

Periode analisis 3 bulan

Rencana Ketua Tim Mutu melaporkan kepada direktur RS setiap 3 bulan

penyebaran
hasil capaian
Formulir
pengumpulan Formulir rekapitulasi bulanan
data

Target Capaian ≥ 70 %

6. Terlaksananya bedsite teaching (timbang terima) pasien

Judul Indikator Terlaksananya bedsite teaching (timbang terima) pasien di Rawat Inap

Dasar Bed perfomace

pemikiran

Dimensi Mutu keselamatan dan kesinambungan pasien

Tujuan Terlaksananya timbang terima pasien setiap shif/operan jaga dengan demikian
akan meningkatkan kepuasan pasien dan keluarga terhadap pelayanan
kesehatan di rumah sakit.

Definisi Timbang terima pasien dilaksanakan setiap pergantian shif/operan. Operan

Operasional adalah komunikasi dan serah terima pekerjaan antara shif pagi, sore dan
malam. Operan dari shif malam ke shif pagi dan shif pagi ke sore dipimpin
oleh kepala ruangan sedangkan operan dari shif sore ke malam dipimpin oleh
penanggung jawab shif sore.

Shif jaga petugas pagi : 08.00 – 15.00 WIT

Shif jaga petugas sore : 15.00 – 21.00 WIT

Shif jaga petugas malam : 21.00 – 08.00 WIT

Penanggung jawab pasien (PP) menyampaikan timbang terima pada

PP berikutnya,hal yang perlu disampaikan dalam timbang terima:

a. Jumlah pasien
b. Identitas pasien dan diagnosis medis
 c. Data (keluhan subjektf atau objektif pasien)
d. Masalah keperawatan yang masih muncul
e. Intervensi keperawatan
f. Intervensi kolaboratif atau independen
g. Rencana umum dan persiapan

Prinsip timbang terima semua pasien baru masuk dan  pasien yang
dilakukan timbang terima khususnya pasien yang memiliki permasalahan
belum atau dapat teratasi serta yang membutuhkan observasi lebih lanjut.
Numerator Jumlah terlaksananya timbang terima pasien di rawat inap

Denominator Jumlah semua pasien baru yang masuk di rawat inap

Formula N/D x 100 %

Kriteria: Semua pasien yang dirawat

- Inklusi

- Eksklusi Tidak ada

tipe Indikator Proses

Sumber Data Rekam Medis

Sampel Melakukan Sampling:

O Tidak
√ Ya,
Metode Sampling : O Systematic Random Sampling √ Convenience Sampling
Besar Sampel : sample size chart

Rencana Menggunakan diagram Garis

Analisis - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu

Area Ins. Rawat Inap

pengamatan

Metode/Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data

Penanggung PJ Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rekam Medik

Jawab

Pengumpul PJ Unit terkait dan Tim Mutu

data indikator

Frekuensi Setiap bulan

pengumpul
data

Periode analisis 3 bulan

Rencana Ketua Tim Mutu melaporkan kepada direktur RS setiap 3 bulan

penyebaran
hasil capaian

Formulir
pengumpulan Formulir rekapitulasi bulanan
data

Target Capaian ≥ 80 %

7. Terlaksananya discharge planning (perencanaan pasien pulang) di Rumah Sakit

Judul Indikator Terlaksananya discharge planning (perencanaan pasien pulang) di Rumah
Sakit
Dasar Bed perfomace
pemikiran

Dimensi Mutu keselamatan dan kesinambungan pasien

Tujuan Terlaksananya discharge planning (perencanaan pasien pulang) sehingga

meningkatkan kesinambungan pelayanan di rumah sakit

Definisi Discharge Planning adalah suatu proses dimana mulainya pasien mendapatkan
Operasional pelayanan kesehatan yang diikuti dengan kesinambungan perawatan baik dalam
proses penyembuhan maupun dalam mempertahankan derajat kesehatannya
 sampai pasien merasa siap untuk kembali ke lingkungannya.
Numerator Jumlah terlaksananya discharge planning di rawat inap

Denominator Jumlah semua pasien yang selesai perawatan di rawat inap

Formula N/D x 100 %

Kriteria: Semua pasien yang dirawat

- Inklusi

- Eksklusi Tidak ada

tipe Indikator Proses

Sumber Data Rekam Medis

Sampel Melakukan Sampling:

O Tidak
√ Ya,
Metode Sampling : O Systematic Random Sampling √ Convenience Sampling
Besar Sampel : sample size chart

Rencana Menggunakan diagram Garis

Analisis - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu

Area Ins. Rawat Inap

pengamatan

Metode/Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data

Penanggung PJ Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rekam Medik

Jawab

Pengumpul PJ Unit terkait dan Tim Mutu

data indicator

Frekuensi Setiap bulan

pengumpul
data

Periode analisis 3 bulan

Rencana Ketua Tim Mutu melaporkan kepada direktur RS setiap 3 bulan

penyebaran
hasil capaian

Formulir
pengumpulan Formulir rekapitulasi bulanan
data

Target Capaian ≥ 80 %