INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT

No IMP-RS Judul Indikator Penanggung jawab (PJ)

1 Sasaran Angka Ketidaktepatan Pemasangan Unit Rawat Inap
keselamatan Gelang Indentitas
pasien
2 Pelayanan a. Kelengkapan pengisian Rekam Rekam Medik
klinis Medis Setelah Selesai Pelayanan
prioritas
b. Kelengkapan Pengisian Informed Rawat Inap, IGD
Consent pasien

3 Tujuan Persentase Bed Occupation Rate (BOR) di Rawat Inap

Strategis Rumah Sakit
Rumah
Sakit
4 Perbaikan Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis Rawat Inap
Sistem
5 Manajemen Tidak terjadinya kejadian tertusuk jarum PJ Unit terkait
Risiko pada tenaga medis

1. Kelengkapan pengisian Rekam Medis Setelah Selesai Pelayanan

Judul Indikator Kelengkapan pengisian Rekam Medis setelah selesai pelayanan 2x24 jam

Dasar 1. Permenkes no 269/menkes/per/III/2008 tentang rekam medis

pemikiran 2. SPM RSUD Provinsi Papua Barat

Dimensi Mutu Efisiensi dan tepat waktu

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam mengisi dan melengkapi rekam
medis

Definisi Rekam medis yang lengkap adalah rekam medis yang diisi lengkap oleh
Operasional Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dalam waktu 2x24 jam setelah pasien
 rawat inap diputuskan untuk pulang.

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang
kurangnya memuat :

a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram

Numerator Jumlah rekam medis yang diisi lengkap dalam satu bulan

Denominator Jumlah semua rekam medis dalam satu bulan

Formula N/D x 100 %

Kriteria:

- Inklusi Semua Rekam Medis yang disi lengkap

- Eksklusi Tidak ada

Jenis/tipe
Indikator Proses

Sumber Data Rekam Medis

Sampel Melakukan Sampling:

O Tidak
 √ Ya,
Metode Sampling : O Systematic Random Sampling √ Convenience Sampling
Besar Sampel : sample size calculator

Rencana Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:

Analisis - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu

Area Rawat inap

pengamatan

Metode/Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data

Penanggung Kepala Rekam Medik

Jawab

Pengumpul PJ Unit terkait dan Tim PMKP

data indikator

Frekuensi Setiap bulan

pengumpul
data

Periode analisis 3 bulan

Rencana Ketua Tim Mutu melaporkan kepada direktur RS setiap 3 bulan

penyebaran
hasil capaian

Formulir
pengumpulan Formulir rekapitulasi bulanan
data

Target Capaian 100 %

2. Kelengkapan Pengisian Informed Consent pasien

Judul Indikator : Kelengkapan Pengisian Informed Consent pasien

Dasar Pemikiran : Kelengkapan terhadap Pengisian Informed Consent merupakan
bukti adanya persetujuan tindakan yang akan dilakukan
terhadap pasien dari pihak pasien atau keluarga pasien. Hal ini
menyebabkan informed consent merupakan hal yang mutlak
ada pada setiap pasien dengan tindakan.
Dimensi Mutu : Keselamatan dan fokus kepada pasien

Tujuan : Melakukan pengukuran terhadap kelengkapan pengisian

dalam pengisian Informed Consent
Definisi Operasional : Kelengkapan pengisian Informed Consent adalah: Penilaian
kepatuhan petugas dalam mengisi informed consent, sebagai
bukti adanya persetujuan tindakan medis yang dilakukan
terhadap pasien dan keluarga.
Jenis Indikator : Proses
Numerator : Jumlah Informed Consent yang lengkap pada pasien yang
dilakukan tindakan medis
Denumerator : Jumlah Informed Consent semua pasien yang dilakukan
tindakan medis.
Kriteria : Inklusi : semua tindakan yang membutuhkan Informed Consent
Eksklusi : -
Formula : N/D x 100%
Sumber Data : Rekam Medik
Frekuensi Pengumpulan : setiap bulan
Data
Periode Analisis : 3 bulan
Cara Pengumpulan Data : Retrospektif

Sampel : Melakukan Sampling:

O Tidak
√ Ya,
Metode Sampling : O Systematic Random Sampling √
 Convenience Sampling
Besar Sampel : sampe size chart

Rencana Analisis : Diagram pie

Run chart
Instrumen Pengambilan : Informed Consent
Data
Penanggungjawab : PJ Unit tiap layanan

Target Pencapaian : 100

3. Bed Occupation Rate (BOR) di Rumah Sakit

Judul Indikator Persentase Bed Occupation Rate (BOR) di Rumah Sakit

Dasar Memberikan gambaran tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan tempat tidur

pemikiran rumah sakit

Dimensi Mutu Efektivitas dan Mutu Pelayanan

Tujuan Tergambarnya pemanfaatan pelayanan rawat inap

Definisi Bed Occupancy Rate (BOR) adalah presentase pemakaian tempat

Operasional tidur pada satuan waktu tertentu.

Numerator Jumlah hari perawatan di rumah sakit

Denominator Jumlah tempat tidur × Jumlah hari dalam satu periode

Formula Jumlah hari perawatan di rumah sakit ÷ ( Jumlah tempat

tidur × Jumlah hari dalam satu periode) x 100%

Kriteria: Tempat tidur di Rawat Inap

- Inklusi

- Eksklusi Tempat tidur di IGD

tipe Indikator Output

Sumber Data Rekam Medis

Sampel Melakukan Sampling:

O Tidak
 √ Ya,
Metode Sampling : O Systematic Random Sampling √ Convenience Sampling
Besar Sampel : sample size chart

Rencana Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:

Analisis - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu

Area Rawat jalan, rawat inap

pengamatan

Metode/Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data

Penanggung Ka Ins Rawat Inap; Ka Rekam Medik

Jawab

Pengumpul PJ Unit dan Tim PMKP

data indikator

Frekuensi Setiap bulan

pengumpul
data

Periode analisis 3 bulan

Rencana Ketua Tim Mutu melaporkan kepada direktur RS setiap 3 bulan

penyebaran
hasil capaian

Formulir
pengumpulan Formulir rekapitulasi bulanan
data

Target Capaian ≥ 70 %

4. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Judul Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Dasar pemikiran UU No 29 tahun 2004 Tentang

UU No. 44 Tahun 2009
UU No 25 tahun 2009 ttg Pelayanan Publik
SPM RSUD Provinsi Papua Barat

Dimensi Mutu Efisiensi, aksesibilitas dan fokus kepada pasien

Tujuan Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis terhadap ketepatan waktu

melakukan visitasi kepada pasien rawat inap.

Definisi Operasional Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah
kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang
menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk
hari libur.
Catatan :
1.pasien rawat inap
2.batasan pukul 14.00
3.hari libur

Jenis indikator Proses dan outcome

Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada hari berjalan

Denominator Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan

Standar ≥ 80%

Kriteria: Semua pasien rawat Inap

- Inklusi -
- Eksklusi

Formula N/D X 100 %

Sumber data Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik

Frekuensi Bulanan
pengumpulan data

Periode analisis 3 Bulanan

Cara Pengumpulan Retrospektif
Data

Sampel Seluruh Pasien Rawat Inap

Rencana Analisis Data akan dikumpulkan dan dianalisis oleh jajaran Bidang Pelayanan
Data Medik

Instrumen Formulir rekapitulasi bulanan

Pengambilan Data

Penanggung Jawab PJ Unit Rawat Inap

5. Tidak terjadinya kejadian tertusuk jarum pada tenaga medis

Judul Indikator Tidak terjadinya kejadian tertusuk jarum pada tenaga medis

Dasar pemikiran High Risk: Risiko jika tidak dimonitor

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Menggambarkan kepatuhan petugas terhadap prosedur dan ketersediaan

fasilitas yang aman

Definisi Needle stick injury (NSI) merupakan istilah untuk kecelakaan kerja yang
Operasional dialami oleh petugas kesehatan yang disebabkan karena tertusuk jarum
yang sudah terkontaminasi cairan infeksius dari pasien.

Numerator Jumlah petugas yang tertusuk jarum suntik yang terkontaminasi dalam
satu bulan observasi

Denominator Jumlah seluruh petugas yang berhubungan dengan jarum suntik yang
terkontaminasi

Formula N/D x 100 %

Kriteria: - Inklusi Semua petugas yang berhubungan dengan jarum suntik yang
terkontaminasi
- Eksklusi
Tidak ada

Jenis/tipe Indikator Proses

Sumber data Pelaporan staff dan form laporan insiden tertusuk jarum

Sampel Melakukan Sampling:

O Tidak
√ Ya,

Metode Sampling : √ Systematic Random Sampling O Convenience

Sampling
Besar Sampel : sample size chart

Rencana Analisa Menggunakan diagram Garis

- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu

Area pengamatan IGD, Rawat Inap, Lab, Poli Vaksin

Metode/ Cara Retrospektif

Pengumpulan Data

Penanggung Jawab Setiap unit pelayanan

Pengumpul data PJ setiap Unit dan Tim PMKP

indicator

Frekuensi Setiap bulan

pengumpul data

Periode analisis Setiap 3 bulan

Rencana
penyebaran hasil Ketua Tim Mutu melaporkan kepada direktur RS setiap 3 bulan
capaian

Formulir Formulir rekapitulasi bulanan

pengumpulan data

Target Capaian 0%

INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT

No Unit Judul Indikator Penanggung jawab (PJ)
1 Rawat Inap a. Kepatuhan pengisian Instalasi Rawat Inap
Pengkajian awal medis DPJP
di rawat inap dalam waktu 24
jam sejak pasien masuk.

b. Terlaksananya timbang terima

pasien

c. Terlaksananya

2 Rawat Jalan Ketepatan waktu Mulai Praktek Instalasi Rawat Jalan

Dokter Spesialis Di Rawat jalan
3 IGD a. Kelengkapan Pengisian Instalasi IGD
pengkajian awal medis pasien
oleh Dokter IGD

b. Waktu tunggu pasien IGD

untuk masuk rawat inap

4 Radiologi Kejadian kegagalan pelayanan Unit Radiologi

Rontgen pada pasien anak yang
tidak dapat dibaca

5 Farmasi Waktu tunggu pelayanan obat non Unit Farmasi

racikan di rawat jalan

6 Loundry Ketepatan Waktu Distribusi Linen PJ Unit Loundry

Bersih Untuk Ruang Perawatan

7 Laboratorium Angka Kerusakan Sampel Darah PJ Unit Laboratorium

8 Gizi Kelengkapan Pengkajian Gizi PJ Unit Gizi

Pasien Rawat Inap

9 Kamar Jenazah Waktu Respon Petugas PJ unit Pemularasan

Pemulasaran Jenazah Setelah
Mendapatkan Informasi Pasien
 Meninggal.

10 Rekam Medis Ketepatan Pengisian Identitas Instalasi Rekam Medis

Pasien Saat Pendaftaran
11 OBGYN Pemberian Antibiotic Prophylactic PJ Rawat inap Obgyn
Satu Jam Sebelum Prodesur
Pembedahan SC

12 Kamar Operasi Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Kamar Operasi

Time Out Di Kamar Operasi (OT)

13 IPRS Waktu Respon Tanggapan Keluhan IPRS

Dalam Sarana Pra Sarana Tiap
Unit

14 Elektromedis Waktu Respon Pemeliharaan PJ Elektromedis

Kerusakan Alkes Tiap Unit Kerja

15 PERLIS Ketepatan Waktu Pembuangan PJ PERLIS

Sampah Medis dan Non Medis

16 Security Kepatuhan waktu kontrol di Rawat PJ Security

Inap

17 Driver Kepatuhan pemantauan kondisi PJ Driver

Mobil Ambulance setiap hari

18 Cleaning service Kepatuhan pengisian ceklist PJ Cleaning Service

kebersihan harian

1. Rawat Inap
 a. Kepatuhan pengisian assessment awal media dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk Rawat Inap

Judul Indikator Kepatuhan pengisian assessment awal medis oleh DPJP dalam waktu 24
jam sejak pasien masu di Rawat Inap

Dasar Agar dapat mengidentifikasi dan merencanakan kebutuhan pelayanan

pemikiran medis pasien yang dilakukan saat pasien baru masuk rawat inap di
Rumah Sakit.

Dimensi Mutu Fokus kepada pasien dan keselamatan pasin

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter spesialis dalam mengidentifikasi

masalah kesehatan serta merencanakan asuhan yang tepat bagi pasien.

Definisi Setiap pasien rawat inap yang mendapatkan asesmen awal medis dalam
Operasional 24 jam

Numerator Jumlah pasien rawat inap yang mendapatkan asesmen awal medis dalam
24 jam dalam 1 bulan

Denominator Total pasien rawat inap dalam 1 bulan

Formula N/D x 100 %

Kriteria:

- Inklusi Semua Rekam Medis yang diisi lengkap

- Eksklusi Tidak ada

Jenis/tipe Proses
Indikator

Sumber Data Rekam Medis

Sampel Semua Populasi

Rencana Menggunakan diagram garis atau diagram batang:

Analisis - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu

- diagram batang digunakan untuk menampilkan data perbandingan antar

unit

Area Rawat inap

pengamatan

Metode/Cara Concurrent
Pengumpulan
Data

Penanggung Kepala instalasi ranap

Jawab

Pengumpul PJ Unit
data indikator

Frekuensi Setiap1 bulan

pengumpul
data

Periode analisis 3 bulan

Rencana 1. Rapat internal setiap bulan

penyebaran 2. Ketua Tim Mutu melaporkan kepada direktur RS setiap 3 bulan
hasil capaian

Instrument Rekam medis

Pengambilan
data

Target Capaian 100 %

b. Terlaksananya timbang terima pasien di Rawat Inap

Judul Indikator Terlaksananya timbang terima pasien di Rawat Inap

Dasar Bed perfomace
pemikiran

Dimensi Mutu keselamatan dan kesinambungan pasien

Tujuan Terlaksananya timbang terima pasien setiap shif/operan jaga dengan demikian
akan meningkatkan kepuasan pasien dan keluarga terhadap pelayanan
kesehatan di rumah sakit.

Definisi Timbang terima pasien dilaksanakan setiap pergantian shif/operan. Operan

Operasional adalah komunikasi dan serah terima pekerjaan antara shif pagi, sore dan
malam. Operan dari shif malam ke shif pagi dan shif pagi ke sore dipimpin
oleh kepala ruangan sedangkan operan dari shif sore ke malam dipimpin oleh
penanggung jawab shif sore.

Shif jaga petugas pagi : 08.00 – 15.00 WIT

Shif jaga petugas sore : 15.00 – 21.00 WIT

Shif jaga petugas malam : 21.00 – 08.00 WIT

Penanggung jawab pasien (PP) menyampaikan timbang terima pada

PP berikutnya,hal yang perlu disampaikan dalam timbang terima:

a. Jumlah pasien
b. Identitas pasien dan diagnosis medis
c. Data (keluhan subjektf atau objektif pasien)
d. Masalah keperawatan yang masih muncul
e. Intervensi keperawatan
f. Intervensi kolaboratif atau independen
g. Rencana umum dan persiapan

Prinsip timbang terima semua pasien baru masuk dan  pasien yang
dilakukan timbang terima khususnya pasien yang memiliki permasalahan
belum atau dapat teratasi serta yang membutuhkan observasi lebih lanjut.
Numerator Jumlah terlaksananya timbang terima pasien di rawat inap

Denominator Jumlah semua shif yang melakukan timbang terima pasien dalam satu bulan
Formula N/D x 100 %

Kriteria: Semua pasien yang dirawat

- Inklusi

- Eksklusi Tidak ada

tipe Indikator Proses

Sumber Data Rekam Medis

Sampel Melakukan Sampling:

O Tidak
√ Ya,
Metode Sampling : O Systematic Random Sampling √ Convenience Sampling
Besar Sampel : sample size chart

Rencana Menggunakan diagram Garis

Analisis - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu

Area Ins. Rawat Inap

pengamatan

Metode/Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data

Penanggung PJ Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rekam Medik

Jawab

Pengumpul PJ Unit terkait dan Tim Mutu

data indikator

Frekuensi Setiap bulan

pengumpul
data

Periode analisis 3 bulan

Rencana Ketua Tim Mutu melaporkan kepada direktur RS setiap 3 bulan

penyebaran
hasil capaian

Formulir
pengumpulan Formulir rekapitulasi bulanan
data

Target Capaian ≥ 80 %

c. Terlaksananya perencanaan pasien pulang di Rumah Sakit

Judul Indikator Terlaksananya perencanaan pasien pulang di Rumah Sakit

Dasar Meningkatkan kesinambungan pelayanan pada pasien yang dipulangkan dari

pemikiran rumah sakit

Dimensi Mutu keselamatan dan kesinambungan pasien

Tujuan Terlaksananya perencanaan pasien pulang sehingga meningkatkan

kesinambungan pelayanan di rumah sakit

Definisi Perencanaan pasien pulang adalah suatu proses dimana mulainya pasien
Operasional mendapatkan pelayanan kesehatan yang diikuti dengan kesinambungan
perawatan baik dalam proses penyembuhan maupun dalam mempertahankan
derajat kesehatannya sampai pasien merasa siap untuk kembali ke
lingkungannya.
Numerator Jumlah terlaksananya perencanaan pasien pulangdi rawat inap

Denominator Jumlah semua pasien yang selesai perawatan di rawat inap

Formula N/D x 100 %

Kriteria: Semua pasien yang dirawat

- Inklusi

- Eksklusi Tidak ada

tipe Indikator Proses

Sumber Data Rekam Medis

Sampel Melakukan Sampling:

 O Tidak
√ Ya,
Metode Sampling : O Systematic Random Sampling √ Convenience Sampling
Besar Sampel : sample size chart

Rencana Menggunakan diagram Garis

Analisis - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu

Area Ins. Rawat Inap

pengamatan

Metode/Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data

Penanggung PJ Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rekam Medik

Jawab

Pengumpul PJ Unit terkait dan Tim Mutu

data indicator

Frekuensi Setiap bulan

pengumpul
data

Periode analisis 3 bulan

Rencana Ketua Tim Mutu melaporkan kepada direktur RS setiap 3 bulan

penyebaran
hasil capaian

Formulir
pengumpulan Formulir rekapitulasi bulanan
data

Target Capaian ≥ 80 %

2. Ketepatan Waktu Mulai Praktek Dokter Spesialis Di Rawat Jalan

Judul Indikator Ketepatan waktu Mulai Praktek Dokter Spesialis Di Rawat jalan
Dasar pemikiran Terwujudnya ketepatan waktu pelayanan Rawat jalan

Dimensi Mutu Efisiensi, efektifitas, keseimbangan, keselamatan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan pada hari kerja yang

mudah dan cepat di akses oleh pasien

Definisi Kepatuhan terhadap waktu yang disepakati terhadap pelayanan di

Operasional rawat jalan

Numerator Jumlah hari Dokter Spesialis mulai praktek di rawat jalan sesuai
jadwal yang telah ditentukan.

Denominator Jumlah hari praktek Dokter Spesialis

Formula N/D x 100 %

Kriteria: - Inklusi Jumlah hari Dokter Spesialis mulai praktek di rawat jalan sesuai
jadwal yang telah ditentukan.
- Eksklusi
Hari Dokter Spesialis tidak tepat waktu mulai Praktek di rawat
jalan.

Jenis/tipe Indikator Outcome

Sumber data Instalasi Rawat jalan, Survey observasi langsung (Sampling)

Sampel Seluruh Hari Praktek dalam 1 bulan

Rencana Analisa Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:

- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke

waktu
Area pengamatan Rawat Jalan

Metode/ Cara
Pengumpulan Data Concurrent

Penanggung Jawab PJ Rawat Jalan

Pengumpul data Tim PMKP

indicator
Frekuensi Setiap bulan
pengumpul data

Periode analisis Setiap 3 bulan

Rencana Ketua Tim Mutu melaporkan kepada direktur RS setiap 3 bulan

penyebaran hasil
capaian

Formulir
pengumpulan data

Target Capaian 100 %

3. Instlasi Gawat Darurat (IGD)

a. Kelengkapan Pengisian pengkajian awal medis pasien oleh Dokter IGD

Judul Indikator Kelengkapan Pengisian pengkajian awal medis pasien oleh Dokter
umum di IGD

Dasar pemikiran Agar dapat mengidentifikasi dan merencanakan kebutuhan pelayanan

medis pasien yang dilakukan saat pasien baru pertama masuk di UGD

Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi keselamatan pasien

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu

menyelamatkan pasien gawat darurat

Definisi Kelengkapan pengisian Pengkajian Awal medis pasien yang

Operasional berkunjung ke IGD oleh Dokter IGD.

Numerator Pengkajian awal medis yang lengkap diisi dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pengkajian awal medis yang diisi dalam satu bulan

Formula N/D x 100 %

Kriteria:

- Inklusi Jumlah seluruh pasien yang dilayani di IGD

- Eksklusi Tidak ada

Jenis/tipe Indikator Proses

 Sumber Data Instalasi rawat jalan

Sampel (Jumlah seluruh pasien yang mendapatkan pelayanan dokter <5

menit/ jumlah seluruh pasien yang di layanj di IGD)x100%

Rencana Analisis Menggunakan diagram garis atau diagram batang

Area pengamatan Instalasi gawat darurat ( IGD)

Metode/Cara Data diambil dengan cara melihat waktu masuk pasien dan waktu
Pengumpulan Data pasien dan waktu pasien diperiksa oleh dokter melalui formulir triage

Penanggung Jawab PJ IGD

Pengumpul data TIM PMKP

indicator

Frekuensi Setiap bulan

pengumpul data

Periode analisis Setiap 3 bulan

Rencana 1. Rapat internal setiap bulan

penyebaran hasil 2. Ketua Tim Mutu melaporkan kepada Direktur RS setiap 3 bulan
capaian

Formulir
pengumpulan data

Target Capaian 100

b. Waktu tunggu pasien IGD untuk masuk rawat inap

Judul Indikator Waktu tunggu pasien IGD untuk masuk rawat inap

Dasar
Standar Pelayanan Gawat Darurat di Rumah Sakit KEPMENKES RI No.
pemikiran
856/MENKES/SK/IX/2009
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat dan responsif

Definisi Waktu tunggu pasien IGD untuk masuk rawat inap adalah waktu yang diukur
Operasional setelah pasien selesai pelayanan gawat darurat dan menunggu administrasi
untuk kemudian di transfer ke rawat inap ≤ 6 jam
Numerator Jumlah pasien yang di observasi ≤ 6 jam di IGD

Denominator Jumlah semua pasien yang di observasi IGD

Formula N/D x 100 %

Kriteria: Semua pasien yang masuk melalui IGD

- Inklusi

- Eksklusi Semua pasien yang masuk melalui rawat jalan/poli, bed di rawat inap full
terisi oleh pasien

tipe Indikator Proses dan Outcome

Sumber Data Rekam Medis dan form rekapitulasi pasien

Sampel Melakukan Sampling:

O Tidak
√ Ya,
Metode Sampling : O Systematic Random Sampling √ Convenience Sampling
Besar Sampel : sampel size chart

Rencana Menggunakan diagram Garis

Analisis - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu

Area IGD dan Rawat Inap

pengamatan

Metode/Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data

Penanggung Kepala Instalasi gawat darurat (IGD) dan Kepala Instalasi Rawat Inap
Jawab

Pengumpul PJ Unit dan Tim Mutu

data indikator

Frekuensi Setiap bulan

pengumpul
data

Periode analisis 3 bulan

Rencana Ketua Tim Mutu melaporkan kepada direktur RS setiap 3 bulan

penyebaran
hasil capaian

Formulir
pengumpulan Form rekapitulasi bulanan
data

Target Capaian ≥ 80 %

4. Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen pada pasien anak yang tidak dapat dibaca

Judul Indikator Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen pada pasien anak yang tidak
dapat dibaca

Dasar pemikiran High Risk dan High Volume

Dimensi Mutu Efsiensi, keselamatan

Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen pasien anak.

Definisi Foto Rontgen pasien anak yang tidak layak dibaca adalah foto hasil
Operasional expose instalasi radiologi RS yang tidak dapat di baca akibat
kesalahan faktor eksposisi ,faktor posisi, faktor pasien anak sehingga
harus dilakukan foto ulang.

Numerator Jumlah foto rontgen pasien anak yang tidak dapat di baca dalam 1
bulan

Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen pasien anak dalam 1 bulan
Formula N/D x 100 %

Kriteria:

- Inklusi Semua data rontgen pasien anak yang tidak dapat dibaca

- Eksklusi Tidak ada

Jenis/tipe Indikator Proses

Sumber Data Radiologi

Sampel

Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:

- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
Area pengamatan Radiologi dan rawat inap anak

Metode/Cara Concurrent
Pengumpulan Data

Penanggung Jawab PJ Radiologi

Pengumpul data PJ Unit Anak dan Tim PMKP

indicator

Frekuensi Setiap bulan

pengumpul data

Periode analisis 1 Bulan

Rencana 1. Rapat internal setiap bulan

penyebaran hasil 2. Ketua Tim Mutu melaporkan kepada direktur RS setiap 3
capaian bulan

Formulir Form rekapitulasi bulanan

pengumpulan data

Target Capaian 0 %

5. Waktu tunggu pelayanan obat non racikan di rawat jalan

Judul Indikator Waktu tunggu pelayanan obat non racikan di rawat jalan

Dasar 1. Indikator Mutu SPM

pemikiran 2. Indikator Mutu Wajib

Dimensi Mutu Efisiensi, Efektifitas, Kesinambungan Pelayanan

Tujuan Tergambarnya Kecepatan Pelayanan di Farmasi

Definisi Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah rata-rata waktu yang
Operasional dibutuhkan sejak pasien menyerahkan resep obat di loket apotek sampai
dengan menerima/mendapatkan obat jadi dari petugas farmasi
Numerator Jumlah resep obat non racikan pasien rawat jalan yang dilayani < 30
menit.

Denominator Jumlah seluruh resep obat non racikan di rawat jalan

Formula N/D x 100 %

Kriteria:

- Inklusi Semua Resep Obat Non Racikan di Rawat Jalan

- Eksklusi Tidak ada

Jenis/tipe
V
Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

Sumber Data Instalasi Farmasi

Sampel Semua Populasi

Rencana Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:

Analisis - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu

Area Instalasi Farmasi Apotek Rawat Jalan

pengamatan

Metode/Cara Pencatatan pada buku penyerahan obat pasien (Observasi)

Pengumpulan
Data
Penanggung PJ Instalasi Farmasi
Jawab

Pengumpul Apoteker dan Asisten Apoteker

data indicator

Frekuensi 1 Bulan
pengumpul
data

Periode analisis 3 bulan

Rencana 1. Rapat internal setiap bulan

penyebaran 2. Ketua Tim Mutu melaporkan kepada direktur RS setiap 3 bulan
hasil capaian

Formulir Daftar penerimaan resep dan penyerahan obat

pengumpulan
data

Target Capaian 100

6. Ketepatan Waktu Distribusi Linen Bersih Untuk Ruang Perawatan

Judul Indikator Ketepatan Waktu Distribusi Linen Bersih Untuk Ruang Perawatan

Dasar pemikiran Terwujudnya Ketepatan Waktu Distribusi Linen Bersih Ke Ruang

Perawatan

Dimensi Mutu Efisiensi, Efektifitas, Keselamatan dan Kesinambungan

Tujuan Proses penggantian linen bersih di ruangan berjalan baik

Definisi Pengembalian linen bersih sesuai dengan jumlah dan jenis linen
Operasional kotor ke ruangan perawatan maksimal 3 jam sejak pengambilan
linen kotor.

Petugas loundy yang akan mengantar linen bersih dan mengambil

linen kotor dari ruangan.

Shif jaga petugas pagi 06.00 - 13.00 WIT

 Shif jaga petugas siang 13.00 – 20.00 WIT

Numerator Jumlah ruangan yang mendapakan distribusi linen bersih kurang

dari 3 jam selama satu bulan

Denominator Jumlah semua ruangan yang mendapatkan linen dalam satu bulan

Formula N/D x 100 %

Kriteria: - Inklusi Unit ruangan yang mengirimkan linen kotor meliputi; rawat inap;
rwat jalan; IGD; ICU; dan OK
- Eksklusi
Unit ruangan yang tidak menggunakan linen

Jenis/tipe Indikator Proses

Sumber data Unit laundry

Rencana Analisa - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu

Area pengamatan Ruang rawat Inap

Metode/ Cara Pencatatan pada buku harian linen bersih dan kotor
Pengumpulan Data

Penanggung Jawab Penanggung jawab unit Laundry

Pengumpul data Laundry

indicator

Frekuensi Setiap bulan

pengumpul data

Periode analisis Setiap 3 bulan

Rencana 1. Rapat internal setiap bulan

penyebaran hasil 2. Ketua Tim Mutu melaporkan kepada direktur RS setiap 3
capaian bulan

Formulir Form pencatatan pengantaran linen bersih ke ruangan

pengumpulan data

Target Capaian 100 %

7. Angka Kerusakan Sampel Darah

Judul Indikator Angka Kerusakan Sampel Darah

Dasar Pemikiran Kerusakan sampel darah akan mempengaruhi hasil pemeriksaan
laboratorium
Dimensi Mutu Kelayakan, Keselamatan dan Efektivitas
Tujuan Menggambarkan tanggung jawab petugas dalam mengeluarkan
hasil pemeriksaan sesuai standar yang ditetapkan.
Definisi Kerusakan sampel darah meliputi :
Operasional 1. Sampel darah lisis
2. Sampel darah mengalami pembekuan yang tidak diharapkan
3. Sampel darah mengalami kesalahan dalam pemilihan tabung
darah
Numerator Jumlah sampel darah yang mengalami kerusakan
Denominator Jumlah seluruh sampel darah
Formula N/D x 100%
Kriteria
- Inklusi Semua sampel darah yang rusak

- Eksklusi -

Jenis Indikator Proses

Sumber Data Survey, Catatan Data
Populasi/Sampel
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis

- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke

waktu
Area Monitoring Instalasi Laboratorium
Metode Concurrent
Pengumpulan Data
Penanggung Jawab Dokter Spesialis Patologi Klinik
Pengumpul Data PJ Unit dan TIM PMKP
Indikator
Frekuensi Setiap Bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis 3 Bulan
Rencana 1. Rapat internal setiap bulan
Penyebaran hasil 2. Ketua Tim Mutu melaporkan kepada Direktur RS setiap 3 bulan
capaian
Formulir
Pengumpulan data
Target Capaian 100%

8. Kelengkapan Pengkajian Gizi Pasien Rawat Inap

Judul Indikator Kelengkapan Pengkajian Gizi Pasien Rawat Inap

Dasar Pemikiran Proses asuhan gizi yang dilakukan kepada pasien merupakan suatu
serangkaian kegiatan yang diawali dari pengkajian gizi, terkumpulnya
data gizi secara lengkap dan sistematis merupakan dasar bagi ahli gizi
dalam menetapkan permasalahan gizi/diagnosa gizi, intervensi dan
monitoring gizi
Dimensi Mutu Ketepatan waktu dan kesinambungan
Tujuan Semua pasien baru harus mendapatkan pengkajian gizi sebagai
pertanggung jawaban petugas gizi dalam memberikan pelayanan gizi
Definisi Kegiatan pengumpulan data secara lengkap dan sistematis untuk dikaji
Operasional dengan tujuan mengetahui permasalahan gizi dari pasien rawat inap
yang terdiri dari data riwayat personal, data antropometri, data fisik
klinis data riwayat gizi, data biokimia.
Numerator Jumlah pasien baru yang sudah dilakukan pengkajian gizi di rawat inap
dengan lengkap
Denominator Jumlah semua pasien baru yang dirawat inap
Formula N/D x 100%
Kriteria
- Inklusi Semua pasien baru yang dirawat inap
 - Eksklusi -
Jenis Indikator

Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

Sumber Data Rekam Medik pasien
Populasi/Sampel
Rencana Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
Analisis
Area Rawat Inap
Monitoring
Metode Retrospective
Pengumpulan
Data
Penanggung PJ Unit Gizi
Jawab
Pengumpul Data PJ Unit dan TIM PMKP
Indikator
Frekuensi Setiap Bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis 3 Bulan
Rencana 1. Rapat internal setiap bulan
Penyebaran 2. Ketua Tim Mutu melaporkan kepada Direktur RS setiap 3 bulan
hasil capaian
Formulir
Pengumpulan
data
Target Capaian 100%

9. Waktu Respon Petugas Pemulasaran Jenazah Setelah Mendapatkan Informasi Pasien

Meninggal.
Judul Indikator Waktu respon petugas pemulasaran jenazah setelah mendapatkan
informasi pasien meninggal.
Dasar Pemikiran 1. Indikator Mutu SPM / RENSTRA √
2. Indikator Mutu Wajib
3. Elemen Akreditasi SNARS
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab petugas pemulasaraan jenazah
Definisi Waktu respon pelayanan pemulasaraan jenazah adalah waktu yang
Oprasional dibutuhkan mulai petugas pemulasaran jenasah mendapatkan
informasi pasien meninggal sampe jenasah ditangani oleh petugas
pemulasaran jenasah
Jenis Indikator Proses
Numerator Jumlah pelayanan pemulasaran jenasah yang sesuai waktu yang di
tentukan dalam 1 bulan
Denomirator Jumlah seluruh pelayanan pemulasaran jenasah dalam 1 bulan
Target ≤1 Jam
Kriteria
-Inklusi Seluruh jenazah
-Ekslusi Tidak ada
Formula N/D x 100 %
Sumber data Unit pemulasaran jenazah
Frekuensi Harian
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Metode/ cara Concurrent
pengumpulan
data
Cakupan Total Populasi
data/sampel
Rencana analisi Line Chart
Instrument Data pelayanan pemulasaraan jenazah
pengambilan
 Data
Penanggung Kepala Unit Pemulasaraan Jenazah
jawab

10. Ketepatan Pengisian Identitas Pasien Saat Pendaftaran

Judul Indikator Ketepatan Pengisian Identitas Pasien Saat Pendaftaran
Dasar Ketepatan pengisian idenditas pasien adalah identitas pasien yang
Pemikiran tertulis di form pasien harus sama dengan kartu indentitas diri pasien.
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektivitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan pasien
5. Fokus kepada pasien
6. Kesinambungan
Tujuan Untuk menghindari terjadinya kesalahan/ketidaksengajaan dalam
pengisian identitas pasien.
Definisi 1. pengisian identitas pasien adalah proses pengkajian data pasien
Oprasional yang tepat berdasarkan identitas yang diberikan oleh pasien atau
keluarga yang berfungsi untuk kelengkapan data pada berkas
rekam medis.
2. Data identitas pasien terdiri dari :
a. Nama pasien (nama lengkap pasien, sesuai dengan kartu
identitas dan tidak boleh di singkat).
b. Jenis kelamin (L/P)
c. Alamat lengkap (sesuai dengan tempat tinggal dan
identitas baru)
d. No telp
e. Tanggal lahir
f. Tempat lahir
g. Agama
h. Pendidikan terakhir
i. Pekerjaan
j. Nama suami/istri (bagi yang sudah berkeluarga)
k. Nama ayah dan ibu (bagin yang belum berkluarga).

Jenis Indikator Proses

Numerator Jumlah data pasien yang diisi tepat saat pendaftaran
Denomirator Jumlah semua pasien yang mendaftar
Formula N/D X 100 %
Target 100%
Kriteria
-Inklusi Semua data identitas pasien yang tepat
-Ekslusi Tidak ada
Metode/ cara Random
pengumpulan
data
11. Pemberian Antibiotic profilaksis Satu Jam Sebelum Prodesur Pembedahan SC

Judul Indikator Pemberian Antibiotic Profilaksis Satu Jam Sebelum Prodesur

Pembedahan SC

Dasar High Risk

pemikiran

Dimensi Mutu Efisiensi dan keselamatan

Tujuan Tergambarnya penggunaan antibiotik sesuai prosedur pembedahan SC

Definisi Penggunaan antibiotik profilaksis satu jam sebelum pembedahan

Operasional berfungsi untuk mencegah infeksi setelah operasi.

Numerator Jumlah pasien yang mendapatkan profilaksis antibiotic 1 jam sebelum

Prosedur SC.

Denominator Jumlah Pasien yang mendapatkan Profilaksis antibiotic

Formula N/D x 100 %

Kriteria:

- Inklusi Semua pasien Obgyn yang rencana SC

- Eksklusi Tidak ada

Jenis/tipe Proses
Indikator

Sumber Data Intalasi Kamar Oprasi

Sampel Semua Populasi

Rencana Rekapitulasi dan Analisa dilaksanakan komite PMKP yang selanjutnya

Analisis akan dilaporkan kepada direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
di

Area Intalasi Kamar Oprasi

pengamatan

Metode/Cara Concurrent
Pengumpulan
 Data

Penanggung PJ Unit Obgyn

Jawab

Pengumpul PJ Unit Obgyn dan Tim PMKP

data indikator

Frekuensi Setiap1 bulan

pengumpul
data

Periode analisis 3 bulan

Rencana 1. Rapat internal setiap bulan

penyebaran 2. Ketua Tim Mutu melaporkan kepada direktur RS setiap 3 bulan
hasil capaian

Formulir
pengumpulan
data

Target Capaian 100 %

12. Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Time Out Di Kamar Operasi

Judul Indikator Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Time Out Di Kamar Operasi

Dasar pemikiran High Risk

Dimensi Mutu Keselamatan dan kedisiplinan

Tujuan Tergambarnya kepedulian staf terhadap keselamatan pasien

tindakan operasi

Memastikan prosedur pembedahan yang benar, pada lokasi yang

tepat, dan pada pasien yang benar baik di dalam kamar operasi
maupun di luar kamar operasi

Definisi Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum insisi area operasi,

Operasional dipimpin oleh dokter operator, dilakukan di kamar operasi,
 dihadiri oleh tim bedah.

Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum prosedur invasif

yang dilakukan di luar kamar operasi : pembedahan gigi,
endoscopy, catheterisasi jantung, dan tindakan diagnostic invasif
Komponen yang harus dilengkapi pada check list tersebut adalah:
Kolom identitas (nama, umur, No. RM dan jenis kelamin).
Seluruh komponen diatas harus terisi lengkap, apabila ada salah
satu/lebih komponen yang tidak terisi maka akan dinyatakan tidak
lengkap.

Numerator Tindakan pembedahan dikamar operasi

Denominator Jumlah Pembedahan dalam satu bulan

Formula N/D x 100 %

Kriteria: - Inklusi Semua pasien yang telah operasi

- Eksklusi Tidak ada

Jenis/tipe Indikator Proses

Sumber data Rekam medis

Sampel

Rencana Analisa Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:

- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke

waktu

Area pengamatan Kamar oprasi

Metode/ Cara Retrospectif El Concurrent

Pengumpulan Data

Penanggung Jawab PJ Kamar OK

Pengumpul data Pencatatan oleh tim mutu dan infetion kontrol

indikator

Frekuensi Setiap bulan

 pengumpul data

Periode analisis Setiap 3 bulan

Rencana
penyebaran hasil Ketua Tim Mutu melaporkan kepada direktur RS setiap 3 bulan
capaian

Formulir
pengumpulan data

Target Capaian 100 %

13. Waktu Tanggap Keluhan Dalam Sarana Pra Sarana Tiap Unit oleh IPRS

Judul Indikator Waktu Tanggap Keluhan Dalam Sarana Pra Sarana Tiap Unit
oleh IPRS

Dasar pemikiran High Volume dan Bed Perfomance

Dimensi Mutu Efisiensi , Efektifit as dan Kesinambungan Pelayanan

Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan

sarana pra sarana sehingga pelayanan Rumah Sakit dapat
berjalan dengan baik.

Definisi Operasional Waktu tanggap keluhan adalah waktu yang dibutuhkan mulai
laporan perihal sarana dan pra sarana yang rusak/bermasalah
diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan
terhadap kerusakan untuk tindak lanjut /perbaikan. Respon ≤30
menit harus sudah ditanggapi.

Jenis Indikator Proses

Numerator (pembilang) Jumlah laporan kerusakan sarana dan prasarana yang ditanggapi
≤ 30 menit pada hari berjalan

Denominator (penyebut) Jumlah seluruh laporan kerusakan sarana dan prasarana pada hari
 berjalan

Target Pencapaian ≥ 80%

Kriteria:

- Inklusi Seluruh laporan kerusakan sarana dan prasarana yang di respon

- Eksklusi Tidak ada

Formula N/D x 100%

Sumber data IPSRS

Frekuensi pengumpulan data Harian

Periode analisis 3 bulan

Cara Pengumpulan Data Concurrent

Sampel Semua populasi

Rencana Analisis Data Line chat

Instrumen Pengambilan Data Catatan kerusakan alat dan dokumentasi

Penanggung Jawab PJ IPSRS

14. Waktu Respon Pemeliharaan Kerusakan Alkes Tiap Unit Kerja oleh Elektromedis

Judul Indikator Waktu Respon Pemeliharaan Kerusakan Alkes Tiap Unit Kerja oleh
Elektromedis

Dasar pemikiran High Cost dan Bed Perfomance

Dimensi Mutu Efisiensi , Efektifitas dan Kesinambungan Pelayanan

Tujuan a. Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan

Alkes
b. Agar alat dapat berfungsi dengan baik
c. Agar pengguna dapat terhindar dari bahaya
yang ditimbulkan oleh kesalahan pengoperasian
d. Menjamin kestabilan kondisi sarana Rumah
Sakit serta menjamin keselamatan pengguna baik operator ataupun
 pelanggan(pasien)
Definisi Waktu respon pemeliharaan keluhan alat kesehatan adalah waktu yang
Operasional dibutuhkan mulai laporan perihal Alat kesehatan yang rusak/bermasalah
diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap
kerusakan untuk tindak lanjut /perbaikan. Respon ≤30 menit harus sudah
ditanggapi.

Jenis Indikator Proses

Numerator Jumlah laporan kerusakan Alat kesehatan yang ditanggapi ≤ 30 menit

(pembilang) pada hari berjalan

Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan Alat kesehatan pada hari berjalan
(penyebut)

Target Pencapaian 100%

Kriteria:

- Inklusi Seluruh laporan kerusakan ALKES

- Eksklusi Tidak ada

Formula N/D x 100%

Sumber data Tim Eletromedis, Rawat inap, rawat jalan, kamar oprasi, laboratorium dan
radiologi

Frekuensi 1 Bulanan
pengumpulan data

Periode analisis 3 bulan

Cara Pengumpulan Concurrent

Data

Sampel Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik

Menggunakan sampling dengan besaran sampel disesuaikan dengan
kaidah – kaidah statistic.
Rencana Analisis Seminggu sekali petugas teknisi eletromedis melakukan pemeliharan
Data kesetiap unit sesuai jadwal, kemudian dicatat dikartu pemeliharaan.
Laporan direkap ahkir bulan dan dilaporkan kepada PMKP
 Instrumen Laporan pemeliharaan Alkes
Pengambilan Data

Penanggung Jawab PJ Eletromedis

15. Ketepatan Waktu Pembuangan Sampah Medis dan Non Medis oleh Perlis

Judul Indikator Ketepatan Waktu Pembuangan Sampah Medis dan Non Medis oleh
perlis

Dasar pemikiran High Risk, High Cost dan High Volume

Dimensi Mutu Efisiensi dan Efektifitas

Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu petugas perlis dalam proses pembuangan

sampah medis dan non medis

Definisi Ketepatan Waktu Pembuangan Sampah Medis dan Non Medis adalah
Operasional ketepatan petugas perlis dalam melakukan pembuangan sampah medis
dan non medis di tiap unit pelayanan setiap shift jaga Perlis.

 Shift Petugas Perlis pagi pukul 06.00 – 14.00 WIT

 Shift Petugas Perlis Sore Pukul 14.00 – 20.00 WIT

Numerator Jumlah ketepatan waktu petugas perlis membuang sampah medis dan
non medis

Denominator Jumlah semua pembuangan sampah medis dan non medis oleh petugas
perlis

Formula N/D x 100 %

Kriteria: Seluruh pembuangan sampah medis dan non medis oleh petugas
perlis
- Inklusi

- Eksklusi
 Jenis/tipe Indikator Proses

Sumber Data Perlis

Sampling Total Sampling

Analisi & Rekapitulasi data harian oleh Tim Perlis dan pelaporan bulanan ke
Pelaporan Komite Mutu dan keselamatan Pasien

Area pengamatan Ruang Rawat Inap

Metode/Cara Retrospektif
Pengumpulan Data

Penanggung Jawab PJ Perlis

Pengumpul data PJ Unit dan Tim PMKP

indikator

Frekuensi Setiap bulan

pengumpul data

Periode analisis 3 bulan

16. Kepatuhan pemantauan kondisi mobil ambulance setiap hari

Judul Indikator Kepatuhan pemantauan kondisi mobil ambulance setiap hari

Dasar Supaya menekan biaya yang harus dikeluarkan jika tidak dipelihara/dirawat
pemikiran mobil ambulance dengan baik.

Dimensi Mutu Keamanan dan keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya kepedulian petugas dalam pemeliharaan mobile ambulance

Definisi Kepatuhan pemantauan kondisi mobil ambulance adalah kepatuhan petugas

Operasional dalam melakukan pemantauan harian terhadap beberapa hal terdiri dari:

a. Enggine : Periksa mesin baik / tidak

b. Water: Periksa air radiator, wiper, air cadangan radiator, air
accu sesuai dengan petunjuk pemakaian.
c. Air : Periksa tekanan udara ban cukup atau tidak, AC dan
 blower berfungsi baik atau tidak
d. Gas : Periksa bahan bakar minyak (solar / premium) sesuai
petunjuk pemakaian atau tidak
e. Oil : Periksa indicator oli mesin dan minyak rem sesuai
petunjuk pemakaian
f. Noise : Dengarkan suara mesin normal atau tidak
g. Elektrikal system: Periksa dan lihat lampu dekat, lampu jauh, sign hazard,
rotator, sirine, lampu kabin depan dan
belakang, dan lampu-lampu indicator menyala atau
tidak dan pecah atau tidak.
h. Body : Periksa seluruh bodi mobil bersih dan mulus, ada
kerusakan atau tidak
i. Alat penunjang : periksa toolkit, dongkrak, ban serep, triangle hazard, dan
APAR tersedia pada tempatnya
j. Kondisi ban : Periksa kondisi ban mobil, kembang ban baik atau sudah
gundul, apakah retak atau sobek
k. Sabuk pengaman : Pemeriksaan dan coba sabuk pengamanan masih dalam
kondisi baik atau tidak, kain sabuk pengaman
l. Kebersihan mobil Ambulance

Pemantauan harian mobil ambulance dilakukan oleh petugas driver mobil

ambulace terdiri atas:

Shift Petugas pagi pukul 08.00 – 15.00 WIT

Shift Petugas Sore Pukul 13.00 – 19.00 WIT

Shif petugas malam pukul 19.00 – 08.00 WIT

Numerator Jumlah yang patuh memantau kondisi mobil ambulance dalam periode
observasi

Denominator Jumlah seluruh yang memantau kondisi mobil ambulance dalam periode
observasi

Formula N/D X 100 %

Kriteria: Semua petugas Driver

- Inklusi

- Eksklusi Tidak ada

tipe Indikator √ Struktur/lnput, □ Proses, □ Outcome, □ Proses dan Outcome

Sumber Data

Sampel Melakukan Sampling:

O Tidak
√ Ya,

Metode Sampling : O Systematic Random Sampling √ Convenience Sampling

Besar Sampel : sampe size chart

Rencana Menggunakan diagram Garis

Analisis - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu

Area IGD, rawat inap

pengamatan

Metode/Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data

Penanggung Ka Ins Rawat Inap; Ka Ins IGD,

Jawab

Pengumpul PJ Unit dan Tim PMKP

data indikator

Frekuensi Setiap bulan

pengumpul
data

Periode analisis 3 bulan

Rencana Ketua Tim Mutu melaporkan kepada direktur RS setiap 3 bulan

penyebaran
hasil capaian

Formulir
pengumpulan Formulir rekapitulasi bulanan
data
Target Capaian ≥ 80 %

17. Kepatuhan Pengisian Ceklis Kebersihan Ruangan

Judul Indikator Kepatuhan Pengisian Ceklis Kebersihan Ruangan

Dasar Bed performance

pemikiran

Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas

Tujuan Pelaksanaan pembersihan dapat dilakukan dengan tepat..

Definisi Sebagai acuan bagi petugas kebersihan agar melaksanakan tugasnya dengan baik.
Operasional
Ceklist kebersihan rungan meliputi:

1. Plafon
2. Dinding
3. Jendela
4. Pintu
5. Lemari
6. Tiang infus
7. Tempat tidur
8. Wastafel
9. Lantai
10. Keset kaki
11. AC
12. Meja/kursi
13. Gagang pintu
14. Sampah
15. Ventilasi

Ceklist kebersihan toilet meliputi:

1. Plafon
2. Ventilasi
3. Dinding
4. Closet
5. Lantai
 6. Pintu

Shif petugas Cleaning service pagi : 06.00 -13.00 WIT

Shif petugas Cleaning service psore : 13.00 – 20.00 WIT

Pengisian ceklist kebersihan dapat diisi oleh setiap shif petugas yang bertugas

Numerator Jumlah ceklist kebersihan ruangan yang di ceklist dalam periode observasi

Denominator Jumlah semua ceklist kebersihan ruangan dalam periode observasi

Formula N/D x 100 %

Kriteria:

- Inklusi Semua Ruangan Rawat Inap

- Eksklusi Tidak ada

Jenis/tipe Proses
Indikator

Sumber Data Perlis

Sampel Semua Populasi

Rencana Rekapitulasi dan Analisa dilaksanakan komite PMKP yang selanjutnya akan
Analisis dilaporkan kepada direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang di

Area Intalasi Kamar Oprasi

pengamatan
Metode/Cara Concurrent
Pengumpulan
Data

Penanggung PJ Unit Perlis

Jawab

Pengumpul PJ Unit Perlis dan Tim PMKP

data indikator

Frekuensi Setiap1 bulan

pengumpul
data

Periode analisis 3 bulan

Rencana 1. Rapat internal setiap bulan

penyebaran 2. Ketua Tim Mutu melaporkan kepada direktur RS setiap 3 bulan
hasil capaian

Formulir Formulir rekapitulasi bulanan

pengumpulan
data

Target Capaian 100 %

18. Kepatuhan Waktu Kontrol Security DI Rawat Inap

Judul Indikator Kepatuhan Waktu Kontrol Security DI Rawat Inap

Dasar pemikiran Bad Performance

Dimensi Mutu Efisiensi dan kedisiplinan

Tujuan Tergambarnya kedisiplinan dalam mengontrol ruangan supaya

memberikan rasa aman dan nyamana bagi pasien dan petugas di Rumah
sakit

Definisi Waktu kontrol security di rawat inap di bagi menjadi

Operasional
Waktu control Pagi : 08.00-20.00 WIT

Waktu control Malam : 20.00-08.00 WIT

Numerator Jumlah yang patuh kontrol security di rawat inap dalam satu bulan

Denominator Jumlah semua ruang rawat inap

Formula N/D x 100 %

Kriteria: - Inklusi Semua ruangan Rawat Inap

- Eksklusi Tidak ada

Jenis/tipe Indikator Struktur

Sumber data Lembar Kuesioner

Sampel Semua Populasi

Rencana Analisa Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:

- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu

- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data perbandingan antar

unit

Area pengamatan Semua Rawat Inap

Metode/ Cara Observasi

Pengumpulan Data

Penanggung Jawab PJ Security

Pengumpul data PJ Security dan Tim PMKP

indikator

Frekuensi Setiap bulan

pengumpul data

Periode analisis Setiap 3 bulan

Rencana 1. Rapat internal setiap bulan

penyebaran hasil 2. Ketua Tim Mutu melaporkan kepada direktur RS setiap 3 bulan
capaian

Formulir Formulir rekapitulasi bulanan

pengumpulan data

Target Capaian 100 %

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien seperti tertera pada tabel berikut:

No Indikator Judul Indikator Penanggung


1 Mengidentifikasi Pasien Dengan
Benar
2 Komunikasi Yang Efektif
jawab (PJ)
Persentase ketepatan pemasangan Unit Rawat
gelang identitas pasien Inap
Persentase ketepatan verifikasi dan Unit Rawat
tanda tangan dokter pada verbal Inap
order dalam kurun waktu 24 jam

3 Meningkatkan Keamanan Obat- Persentase kepatuhan pemberian Unit Farmasi

Obatan Yang Harus Diwaspadai label obat high alert oleh farmasi di
Gudang Obat Farmasi
4 Memastikan lokasi pembedahan Persentase ketepatan penandaan Unit Kamar
yang benar, prosedur yang lokasi operasi pada semua kasus Operasi
benar, pembedahan pada pasien operasi termasuk sisi (laterality),
yang benar multiple struktur atau multiple
level
5 Mengurangi Risiko Infeksi Persentase kepatuhan petugas Ka Tim PPI
Akibat Perawatan Kesehatan kesehatan dalam melakukan
kebersihan tangan dengan metode
6 langkah dan 5 momen
6 Mengurangi Risiko Cedera Persentase terpasangnya gelang Unit Rawat
Pasien Akibat Terjatuh kuning pada pasien yang beresiko Inap
jatuh

1. Angka Ketidaktepatan Pemasangan Gelang Indentitas

Judul Indikator Angka Ketidaktepatan Pemasangan Gelang Indentitas

Dasar pemikiran High Risk

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien

dengan memberikan identitas pada pasien

Definisi Proses pengientifikasian pasien dari gelang yang digunakan dimana

Operasional pada gelang terdapat identitas pasien nama sesuai KTP, Tanggal lahir,
dan nomor RM

Numerator Jumlah pasien yang dipasangkan gelang identitas pada saat baru masuk
keruangan rawat inap

Denominator Jumlah total pasien baru pada semua unit rawat inap

Formula N / D x 100%

Kriteria: - Inklusi Seluruh pasien baru yang dirawat inap

- Eksklusi Tidak ada

Jenis/tipe Proses
Indikator

Sumber data Semua pasien baru rawat inap

Sampel Total Sampling

Alasan dan  Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar
Implikasi di dalam pelayanan Kesehatan, Kesalahan mengidentifikasi pasien
merupakan salah satu resiko paling serius terhadap keselamatan
pasien.
 Mengidentifikasi pasien sebelum pemeberian obat, darah dan
produk darah untuk memastikan individunya dan menghindari
kesalahan dalam pemeberian Tindakan yang akan dilakukan.
Dengan diberikan gelang pada pasien dapat digunakan sebagai
identitas pasien dan yang harus dipastikan oleh setiap petugas dalam
 memberikan tindakan.

Area pengamatan Rawat Inap

Metode/ Cara Retrospektif

Pengumpulan
Data

Penanggung PJ SKP
Jawab

Pengumpul data PJ Unit dan Tim PMKP

indicator

Frekuensi Setiap bulan

pengumpul data

Periode analisis Setiap 3 bulan

Target Capaian 100 %

2. Angka Ketidaktepatan verifikasi dan tanda tangan dokter dalam 24 jam pada Verbal
Order
Judul Indikator Angka Ketidaktepatan verifikasi dan tanda tangan dokter dalam 24
jam pada Verbal Order

Dasar Pemikiran Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan

Tujuan Menilai ketepatan perintah verbal

Definisi Angka ketidaktepatan verifikasi dan tanda tangan dokter dalam 24 jam
Operasional pada verbal order adalah proses verifikasi dan penandatanganan verbal
order yang dilakukan setelah mendapat intruksi verbal atau telepon oleh
dokter lebih dari 24 jam sejak dilakukan laporan per telepon.
Jenis Indikator Proses

Numerator Jumlah verbal order yang tidak diverifikasi dan ditanda tangani Dokter
(pembilang) dalam waktu 24 jam

Denominator Jumlah semua verbal order yang dilakukan oleh pemberi asuhan dalam
(penyebut) bulan yang sama

Target Pencapaian 0%

Kriteria Inklusi : Semua verbal order yang dilakukan oleh pemberi asuhan
kepada Dokter melalui telepon yang tidak diverifikasi dan
ditandatangani dalam waktu 24 jam.

Eksklusi Perintah pertelepon yang dilakukan pada hari sabtu, minggu

dan hari libur Nasional

Formula N/D x 100%

Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data

Sumber Data rekam medis

Besar Sampel jumlah sampel 100%

Periode 1 bulan
Pengumpulan
Data

Area monitoring Rawat Inap

Periode Analisis 3 bulan

dan Pelaporan
Data

Penanggung Kepala Instalasi Rawat Inap

 Jawab

3. Angka tidak dilaksanakannya double check pada obat golongan elektrolit konsentrat
tinggi
Judul Indikator Angka tidak dilaksanakannya double check pada obat golongan
elektrolit konsentrat tinggi

Dasar Pemikiran Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan

Tujuan Untuk medapatkan gambaran pelaksaanan produser pemberian

Elektrolit konsentrat tinggi yang termasuk dalam salah satu
golongan obat high alert
Definisi Operasional Angka tidak dilaksanakannya double check pada obat golongan
elektrolit konsentrat tinggi adalah tidak dilakukannya kegiatan
double check saat pemberian obat golongan elektrolit konsentrat
tinggi kepada pasien berupa pengecekan oleh 2 (dua) orang yang
berbeda di ruang rawat inap melalui formular pemberian obat (RM
9) obat golongan elektrolit konsentrat tinggi merupakan obat yang
perlu diwaspadai karena memiliki risiko lebih tinggi apabila
terjadi kesalahan dalam pemberian. Elektrolit konsentrat tinggi
merupakan salah satu golongan obat high alert

Jenis Indikator proses dan outcome

Numerator Jumlah obat golongan elektrolit konsentrat tinggi yang tidak

dilakukan double check di ruang rawat inap dalam 1 (satu) bulan

Denominator Jumlah seluruh obat golongan elektrolit konsentrat tinggi di

ruang rawat inap dalam bulan yang sama

Target Pencapaian 0%

Kriteria Inklusi : Obat golongan elektrolit konsentrat tinggi yang tidak

dilakukan double check di ruang rawat inap dalam 1 (satu) bulan
 Ekslusi : tidak ada

Formula N/D x 100

Metode Pengumpulan Survei, Prospektif, Laporan insiden,

Data

Sumber Data Rekam medis

Sampel Jumlah sampel

Periode Pengumpulan 1 bulan

Data

Area monitoring Rawat Inap

Periode Analisis dan 3 bulan

Pelaporan Data

Penanggung Jawab Kepala instalasi farmasi

4. Angka Ketidaktepatan Penandaan pada semua kasus operasi termasuk sisi (laterality),
multiple struktur atau multiple level

Judul Indikator Angka Ketidaktepatan Penandaan pada semua kasus operasi

termasuk sisi (laterality), multiple struktur atau multiple level

Dasar Pemikiran Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya kedisplinan penandaan lokasi operasi

untuk menghindari kesalahan lokasi operasi / side
marking
Definisi Angka ketidaktepatan penandaan lokasi operasi pada semua kasus
Operasional operasi termasuk (laterality), multiple struktur atau multiple level
 adalah tidak adanya dan atau kesalahan pemberian tanda lokasi
operasi pada semua kasus operasi termasuk sisi(laterality),
multiple struktur atau multiple level dengan tanda selain tanda O
(lingkaran) dan inisial nama dokter operator didekat tanda O
(lingkaran)

Jenis Indikator Proses

Numerator Jumlah pasien operasi yang tidak diberi tanda O (lingkaran) dan
inisial nama dokter didekat lokasi operasi

Denominator Jumlah semua kasus operasi dalam bulan yang sama

Target 0%
Pencapaian

Kriteria inklusi: Semua pasien operasi termasuk sisi (laterality), multiple

struktur / multiple level

eksklusi: Operasi yang sudah jelas lokasinya, contoh SC, luka

yang terlihat jelas dan organ bagian dalam (contoh ; jantung,
illius, gigi, fraktur yang terpasang spalk )

Formula N/D x 100%

Metode Prospektif, laporan insiden

Pengumpulan
Data

Sumber Data Rekam medis saat di instalasi kamar operasi

Besar Sampel Jumlah sample 100%

Periode 1 bulan
Pengumpulan
Data

Periode Analisis 3 bulan

dan Pelaporan
Data
 Penanggung Kepala Instalasi Kamar Operasi
Jawab

5. Angka Ketidakpatuhan Cuci Tangan Perawat di Ruang Rawat

Judul Indikator Angka ketidak patuhan cuci tangan perawat di ruang rawat inap Rumah
Sakit Umum Daerah Provinsi Papua Barat
Dasar pemikiran Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

Dimensi Mutu Keselamtan

Tujuan 1. Meminimalkan atau menghilangkan mikroorganisme

2. Mencegah transmisi mikroorganisme dari petugas ke pasien, dari
pasien ke petugas, dari pasien ke pasien serta lingkungan sekitar
pasien.
3. Tindakan utama dalam pencegahan dan pengendalian infeksi
Definisi Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan
Operasional untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan
pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan
dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan
cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)

Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas

melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu
sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum
melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan
tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6
tahap teknik melakukan kebersihan tangan.

Lima indikasi kebersihan tangan:

1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan
perawatan pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau
 pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka,
pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan
invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena
pusat/ vena perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces,
produksi drain, dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien,
linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau
peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis
yang ada di sekitar pasien

Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO

1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan
dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan
lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak
tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya

Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di

ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service).

Jenis Indikator Proses & Outcome

Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan

(pembilang)

Denominator Peluang kebersihan tangan

(penyebut)

Target ≥ 85%
Pencapaian

Kriteria:

- Inklusi Semua peluang kebersihan tangan

- Eksklusi Tidak ada

Formula Total kebersihan tangan yang dilakukan x 100%

Peluang kebersihan tangan
Sumber data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit
pelayanan pasien

Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data

Periode analisis Triwulan

Cara Concurrent dengan observasi langsung

Pengumpulan
Data

Sampel Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang
benar

Rencana Analisis -Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
Data waktu.
-Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding
masing-masing indikasi (5 indikasi), unit layanan, dan jenis ketenagaan

Instrumen formulir monitoring kebersihan tangan (hand hygiene)

Pengambilan
Data
Penanggung Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Rumah Sakit
Jawab Bidang Pelayanan Medik
6.Angka Tidak Terpasangnya Penanda Stiker Kuning Pada Pasien Yang beresiko Jatuh

Judul Indikator Angka tidak terpasangnya penanda striker kuning pada pasien
yang berisiko jatuh
Dasar pemikiran Permenkes 11/2017 ttg SKP

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif

bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran
keselamatan pasien.

Definisi Operasional Upaya pencegahan jatuh meliputi :

1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
3. Assesment Ulang risiko jatuh
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh

Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan

jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang
ditetapkan oleh rs.
Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan
screening
Jenis Indikator Proses dan outcome

Numerator (pembilang) Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien
jatuh

Denominator Jumlah kasus yang berisiko jatuh. Semua pasien

(penyebut)

Target Pencapaian 0%

Kriteria:

- Inklusi Semua kasus berisiko jatuh

Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun

- Eksklusi edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang
sudah melewati fase akut, dan pasien menolak edukasi.

Formula N/D x100%

Sumber data Rekam Medis pasien rawat inap

Frekuensi pengumpulan 1 bulan

data

Periode analisis 3 bulan

Cara Pengumpulan Retrospektif

Data

Sampel Sampling

Rencana Analisis Data Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:

- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke

waktu

- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data

perbandingan antar unit

Instrumen Pengambilan 1. formulir sensus harian

Data 2. formulir rekapitulasi bulanan
Penanggung Jawab Tim Mutu RS