INDIKATOR MUTU UNTUK UNIT RAWAT JALAN

A. Indikator Nasional Mutu

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien (KIP)

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien pada pasal
5 ayat 5 bahwa salah satu Sasaran Keselamatan
Pasien adalah mengidentifikasi pasien dengan
benar.
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting
untuk menjamin keselamatan pasien selama proses
pelayanan dan mencegah insiden keselamatan
pasien. Untuk menjamin kepatuhan identifikasi
maka diperlukan indikator yang mengukur dan
memonitor tingkat kepatuhan pemberi pelayanan
dalam melakukan proses identifikasi. Sehingga
pemberi pelayanan akan menjadikan identifikasi
sebagai proses rutin dalam proses
pelayanan pasien.

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Meningkatkan kepatuhan pemberi layanan dalam
melaksanakan proses identifikasi pasien dalam
pelayanan.
Definisi 1. Identifikasi pasien secara benar adalah proses
Operasional mencocokkan identitas pasien menggunakan
minimal dua dari tiga identitas yang tercantum
pada gelang, label atau bentuk alat identifikasi
lainnya sebelum memberikan pelayanan dan sesuai
dengan regulasi yang
berlaku di rumah sakit.
 2. Proses identifikasi pasien oleh petugas dilakukan
secara aktif dengan visual dan atau verbal.
3. Peluang adalah indikasi dilakukan identifikasi
pasien secara benar pada saat :
a. Pemberian pengobatan : pemberian obat,
pemberian cairan intravena, pemberian darah
dan produk darah, radioterapi, dan nutrisi.
b. Prosedur tindakan : tindakan operasi atau
tindakan invasif lainnya sesuai kebijakan yang
di tetapkan rumah sakit.
c. Prosedur diagnostik : pengambilan sampel,
pungsi lumbal, endoskopi, kateterisasi
jantung, pemeriksaan radiologi dll

Jenis Indikator Proses

Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah proses identifikasi pasien yang dilakukan secara
(pembilang) benar

Denominator Jumlah total peluang yang di observasi

(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Semua pasien yang mendapatkan pelayanan di rumah
sakit

Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula

Desain Concurrent (Survei harian)

Pengumpulan
Data
Sumber Data Data primer
Instrumen Formulir Observasi
Pengambilan
Data
Besar Sampel Menggunakan populasi atau sampel minimal
sesuai dengan referensi
Frekuensi Harian
Pengumpulan
Data

Periode Bulanan
Pelaporan Data
Periode Analisis Triwulan
Data
Penyajian Data □ Tabel
□ Control chart □ Run chart
Penanggung Kepala Bidang Pelayanan Medik
Jawab
2. Waktu Tunggu Rawat Jalan (RWTRJ)

Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan

Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit, pada pasal 29 ayat 1 disebutkan
bahwa Setiap Rumah Sakit mempunyai
kewajiban untuk memberi pelayanan kesehatan
yang aman, bermutu, antidiskriminasi dan
efektif dengan mengutamakan kepentingan
pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah
Sakit.
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan pelayanan
kesehatan termasuk di unit rawat jalan. Walaupun
tidak dalam kondisi gawat maupun darurat namun
tetap harus dilayani dalam waktu yang ditetapkan.
Hal ini untuk menjamin terpenuhinya kebutuhan
pasien akan rencana diagnosis dan pengobatan.
Waktu tunggu yang lama dapat menyebabkan
ketidakpuasan pasien dan keterlambatan
diagnosis maupun pengobatan pasien.

Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien

Tujuan Tergambarnya waktu pasien menunggu dipelayanan
sebagai dasar untuk perbaikan proses pelayanan di unit
rawat jalan agar lebih tepat waktu dan efisien sehingga
meningkatkan
kepuasan pasien.
Definisi 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang
Operasional dibutuhkan mulai saat pasien kontak dengan
petugas pendaftaran sampai mendapat pelayanan
dokter/ dokter spesialis.
2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses
saat petugas pendaftaran menanyakan dan
mencatat/menginput data pasien.
3. Pelayanan dokter/dokter spesialis adalah proses
saat pasien kontak dengan
dokter/dokter spesialis.
Jenis Indikator Proses
Satuan Menit
Pengukuran
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat
(pembilang) jalan
Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang disurvei
(penyebut)
Target ≤ 60 menit
Pencapaian
Kriteria: Kriteria inklusi :
Pasien yang berobat di rawat jalan

Kriteria ekslusi:
Pasien medical check up / pasien tidak datang saat
dipanggil, pasien poli gigi
Formula

Desain Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Sumber data sekunder dari :
1. Catatan Pendaftaran Pasien Rawat jalan
2. Rekam medik Pasien Rawat jalan
Catatan : Pencatatan dapat manual ataupun
elektronik
Instrumen Formulir Waktu tunggu Rawat jalan
Pengambilan
Data
Besar Sampel Menggunakan populasi atau sampel minimal
sesuai dengan referensi
Frekuensi Harian
Pengumpulan
Data
Periode Bulanan
Pelaporan Data
Periode Analisis Triwulan
Data
Penyajian Data □ Tabel
□ Control chart □ Run chart
Penanggung Kepala Instalasi Rawat Jalan
Jawab
3. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Dasar pemikiran 1. Keputusan Menteri Kesehatan No.
HK.02.02/Menkes/137/2016 tentang
Formularium Nasional disebutkan bahwa dalam
rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional
dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan perlu
menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat,
bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan jumlah
yang cukup.
2. Kepatuhan terhadap formularium dapat
meningkatkan efisiensi dalam penggunaan obat-
obatan.
3. Formularium rumah sakit disusun berdasarkan
masukan-masukan pemberi layanan, dan
pemilihannya berdasarkan kepada mutu obat,
rasio resiko dan manfaat, berbasis bukti,
efektivitas dan efisiensi. Pengadaan obat-obatan
di rumah sakit
mengacu kepada formularium rumah sakit.

Dimensi Mutu Efisien dan efektif

Tujuan Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang
efektif dan efisien berdasarkan daftar obat yang
mengacu kepada formularium nasional.
Definisi 1. Formularium Nasional adalah daftar obat
Operasional terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di
 fasilitas pelayanan kesehatan dalam rangka
pelaksanaan JKN.
2. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
adalah Peresepan obat oleh DPJP kepada pasien
sesuai daftar obat di
Formularium Nasional.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah R/yang sesuai dengan formularium
(pembilang) nasional.
Denominator Jumlah R/yang disurvei
(penyebut)
Target ≥ 80%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi :
Resep yang dilayani di RS
Kriteria Ekslusi :
1. Obat yang diresepkan diluar FORNAS tetapi
dibutuhkan pasien dan telah mendapatkan
persetujuan komite medik dan direktur.
2. Bila dalam resep terdapat obat diluar
FORNAS karena stok obat nasional
berdasarkan e-katalog habis/kosong.
Formula

Desain Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi

Instrumen Formulir KPFN

Pengambilan
Data
Besar Sampel Menggunakan populasi atau besar sampel minimal
sesuai dengan referensi Cara pengambilan
direkomendasikan menggunakan
probability sampling.
Frekuensi Harian
Pengumpulan
Data
Periode Bulanan
Pelaporan Data
Periode Analisis Triwulan
Data
Penyajian Data ◻ Tabel
◻ Control chart ◻ Run chart
Penanggung Kepala Instalasi Farmasi
Jawab
4. Kepatuhan Kebersihan Tangan

Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan

Dasar Pemikiran 1. Permenkes No.11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien pada pasal 5 ayat 5
mengamanatkan bahwa setiap fasyankes harus
mengurangi resiko infeksi akibat perawatan
kesehatan
2. Permenkes No.27 tahun 2017 tentang
Pencegahan dan pengendalian infeksi di
Fasyankes, pasal 3 ayat 1 setiap Fasyankes
harus melaksanakan program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI).
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No.
HK.01.07/Menkes/413/2020 Tentang
Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian
Coronavirus Disease 2019 (Covid-19)
4. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan
seluruh pemberi pelayanan dalam melakukan
cuci tangan sesuai
dengan ketentuan WHO..
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan
sebagai dasar untuk memperbaiki dan meningkatkan
kepatuhan agar dapat menjamin keselamatan pasien
dengan cara mengurangi
risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
Definisi 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci
Operasional tangan menggunakan sabun dan air mengalir bila
tangan jelas kotor atau terkena cairan tubuh, atau
menggunakan alkohol (alcohol-based handrubs)
bila tangan tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan dilakukan dengan 5 indikasi
(Five moments) dan momen lainnya serta 6
langkah kebersihan tangan (WHO).
3. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah
penilaian kepatuhan terhadap petugas yang
melakukan kebersihan tangan sesuai dengan 5
indikasi (Five moments) yang terdiri dari :
a Sebelum kontak dengan pasien, yaitu
sebelum menyentuh pasien (permukaan
tubuh atau pakaian pasien).
b Sesudah Kontak dengan pasien yaitu setelah
menyentuh pasien (permukaan tubuh atau
pakaian pasien ).
c Sebelum melakukan Prosedur aseptik
contoh: Pemasangan intra vena kateter
(infus), perawatan luka, pemasangan kateter
urin, suctioning, pemberian suntikan dan lain
lain
d Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh
pasien seperti muntah, darah, nanah, urin,
feces, produksi drain, dan
setelah melepas sarung tangan
 e Setelah bersentuhan dengan lingkungan
pasien meliputi: menyentuh tempat tidur
pasien, linen yang terpasang di tempat tidur,
alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain
yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk
menulis yang ada di sekitar pasien.
f Selain itu, kebersihan tangan juga dilakukan
pada saat:
1) Melepas sarung tangan steril
2) Melepas APD
3) Setelah kontak dengan permukaan benda
mati dan objek termasuk peralatan medis
4) Setelah melepaskan sarung tangan steril.
5) Sebelum menangani obat-obatan atau
menyiapkan makanan.
4. Moment adalah penilaian saat pelaksanaan
kebersihan tangan harus dilakukan
5. Pemberi Pelayanan Kesehatan yang dinilai adalah
semua tenaga medis dan tenaga kesehatan yang
bertugas di ruang pelayanan/perawatan pasien
serta tenaga penunjang yang bekerja sebagai
cleaning service, pemulasaran jenazah, sopir
ambulan, dan tenaga penunjang yang kontak erat
dengan pasien / spesimen.
6. Auditor adalah orang yang paham dan
memiliki kompetensi untuk melakukan
 penilaian kepatuhan kebersihan tangan dengan
metode dan tool yang telah ditentukan.
7. Sesi adalah lama waktu untuk observasi yang
dihitung sejak mulai sampai selesai
8. Pengamatan dilakukan maksimal 15 menit
dalam satu periode pengamatan

Jenis Indikator Proses

Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah orang yang melakukan kebersihan
(pembilang) tangan sesuai dengan 5 Indikasi
Denominator Jumlah orang yang diamati/observasi
(penyebut)
Target ≥ 85%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi :
Seluruh tenaga medis dan tenaga kesehatan yang
bertugas di ruang pelayanan/ perawatan pasien serta
tenaga penunjang yang bekerja sebagai cleaning
service, pemulasaran jenazah, sopir ambulan, dan
tenaga penunjang yang kontak erat dengan
pasien/spesimen yang akan di observasi

Kriteria Ekslusi :
Tidak ada

Formula
Desain Concurrent (Survei harian)
Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan
Pengambilan
Data
Besar Sampel Jumlah seluruh tenaga medis dan tenaga kesehatan
yang bertugas di ruang pelayanan/ perawatan pasien
serta tenaga penunjang yang bekerja sebagai cleaning
service, pemulasaran jenazah, sopir ambulan, dan
tenaga penunjang yang kontak erat dengan
pasien/spesimen yang akan di observasi yang dibagi
dalam beberapa
Periode
Frekuensi Harian
Pengumpulan
Data
Periode Triwulan
Pelaporan Data
Periode Analisis Triwulan
Data
Penyajian Data ◻ Tabel
◻ Control chart ◻ Run chart
Penanggung Komite PPI RS
Jawab
5. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway (KTCP)

Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang No. 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran pasal 44 disebutkan bahwa
dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan
praktik kedokteran wajib mengikuti standar
pelayanan kedokteran atau kedokteran gigi dan
pada pasal 49 disebutkan bahwa setiap dokter dan
dokter gigi wajib menjalankan kendali mutu dan
kendali biaya.
2. Permenkes No.1438/MENKES/PER/IX/2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran pada pasal
10 bahwa Standar Prosedur Operasional disusun
dalam bentuk Panduan Praktik Klinis yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway) ,
algoritme, protokol, prosedur atau standing order.
3. Untuk menjamin kepatuhan dokter atau dokter gigi
dirumah sakit terhadap standar pelayanan maka
perlu dilakukan monitor
kepatuhan penggunaan clinical pathway.

Dimensi Mutu Efektif

Tujuan Untuk menjamin kepatuhan dokter atau dokter gigi
dirumah sakit terhadap standar pelayanan dan untuk
meningkatkan mutu pelayanan klinis
dirumah sakit.
Definisi 1. Clinical Pathway adalah suatu konsep
Operasional perencanaan pelayanan terpadu/terintegrasi yang
merangkum setiap langkah yang diberikan pada
pasien, yang berdasarkan standar pelayanan
medis, standar pelayanan keperawatan & standar
pelayanan Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
lainnya yang berbasis bukti dengan hasil terukur,
pada jangka waktu tertentu selama pasien di rawat
di Rumah Sakit.
2. Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah
proses pelayanan secara terintegrasi yang
diberikan kepada pasien oleh DPJP, Perawat,
Farmasi, Gizi yang sesuai dengan clinical pathway
yang ditetapkan Rumah Sakit.
3. Dinyatakan tidak patuh apabila terdapat varian
dalam pelayanan.
4. Varian adalah perbedaan pelayanan yang diberikan
dengan clinical pathway yang ditetapkan rumah sakit
meliputi komponen: Pemberian Terapi, Pemeriksaan
penunjang (Laboratorium dan Radiologi) dan Lama
hari
rawat (LOS),

Jenis Indikator Proses

Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah proses pelayanan yang sesuai dengan
(pembilang) clinical pathway
Denominator Jumlah clinical pathway yang disurvei
(penyebut)
Target 80%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi :
Pasien yang menderita penyakit sesuai CP yang diukur

Kriteria Ekslusi :
1. Pasien yang pulang atas permintaan sendiri
selama perawatan.
2. Pasien yang meninggal

Formula

Desain Concurrent (Survei harian)

Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari rekam medis pasien
Instrumen Formulir evaluasi Clinical Pathway
Pengambilan
Data
Besar Sampel Menggunakan populasi atau besaran sampel
minimal sesuai dengan referensi

Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Periode Bulanan
Pelaporan Data
Periode Analisis Triwulan
Data
Penyajian Data ◻ Tabel
◻ Control chart ◻ Run chart
Penanggung Bidang Pelayanan Medik, Komite Medik, Komite
Jawab Keprawatan dan Komite Tenaga Kesehatan lain
6. Kepuasan Pasien dan Keluarga

Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga

Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang No.44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit, pada pasal 29 ayat 1 disebutkan
bahwa Setiap Rumah Sakit mempunyai
kewajiban untuk memberi pelayanan kesehatan
yang aman, bermutu, antidiskriminasi dan
efektif dengan mengutamakan kepentingan
pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah
Sakit.
2. Permen PAN-RB No. 14 Tahun 2017
menyebutkan bahwa penyelenggara
pelayanan publik wajib melakukan Survei
Kepuasan Masyarakat secara berkala minimal
1 kali tahun dan wajib mempublikasikan
hasilnya, sebagai pelaksanaan amanah UU No. 25
tahun 2009 tentang Pelayanan Publik.
Dimensi Mutu Berorientasi Pada Pasien
Tujuan Mengukur tingkat kepuasan pasien dan keluarga
sebagai dasar upaya-upaya peningkatan mutu dan
terselenggaranya pelayanan di semua unit
yang mampu memberikan kepuasan pelanggan.
Definisi 1. Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
Operasional pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh rumah sakit. Kepuasan pelanggan
dapat dicapai apabila
pelayanan yang diberikan sesuai atau
 melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat
diketahui dengan melakukan survei kepuasan
pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan
pelanggan dengan mengacu pada kepuasan
pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan
Masyarakat (IKM).
2. Pemantauan dan pengukuran kepuasan pasien dan
keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkat
kesenjangan pelayanan rumah sakit yang diberikan
dengan harapan pasien dan keluarga di rawat jalan,
rawat inap dan gawat darurat.
3. Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan
pengalaman pasien dan keluarga terhadap:
a Fasilitas : sarana, prasarana, alat
b SDM: perawat, dokter, petugas lain
c Farmasi: kecepatan, sikap petugas,
penjelasan penggunaan obat
d Administrasi : pendaftaran, ruang
tunggu dan pelayanan: kecepatan,
kemudahan, kenyamanan

Jenis Indikator Output

Satuan Nilai Indeks
Pengukuran
Numerator Sesuai dengan formula perhitungan survei
(pembilang) kepuasan masyarakat berdasarkan Permenpan
No. 14 Tahun 2017
Denominator Sesuai dengan formula perhitungan survei
(penyebut) kepuasan masyarakat berdasarkan Permenpan
No. 14 Tahun 2017
Target >76,60
Pencapaian
Kriteria: Kriteri Inklusi :
Semua pasien, keluarga, pengunjung

Kriteria Ekslusi :
Tidak ada

Formula Sesuai dengan formula perhitungan survei

kepuasan masyarakat berdasarkan Permenpan
No. 14 Tahun 2017
Desain Concurrent (Survei Harian)
Pengumpulan
Data
Sumber Data Kuesioner kepuasan
Instrumen Kuesioner kepuasan pasien
Pengambilan
Data
Besar Sampel Sesuai dengan formula perhitungan jumlah sampel
dalam survei kepuasan masyarakat berdasarkan
Permenpan No. 14 Tahun 2017 tentang Pedoman
Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik
Frekuensi Minimal satu kali dalam 6 bulan
Pengumpulan
Data
Periode setiap 6 (enam) bulan
Pelaporan Data
Periode Analisis setiap 6 (enam) bulan
Data
Penyajian Data ◻ Tabel
◻ Control chart ◻ Run chart
Penanggung Kepala Bagian Humas
Jawab
7. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Dasar Pemikiran 1. Permenkes No.11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien pada pasal 5 ayat 5
mengamanatkan bahwa setiap fasyankes harus
mengurangi resiko infeksi akibat perawatan
kesehatan
2. Permenkes No.27 tahun 2017 tentang
Pencegahan dan pengendalian infeksi di
Fasyankes, pasal 3 ayat 1 setiap Fasyankes harus
melaksanakan program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI).
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No. HK.01.07/Menkes/413/2020 Tentang Pedoman
Pencegahan Dan Pengendalian Coronavirus
Disease 2019 (Covid-19)
4. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD) dalam
menghadapi wabah Covid 19 (Dirjen Yankes tahun
2020)
5. Rumah Sakit harus memperhatikan kepatuhan
pemberi pelayanan dalam
menggunakan APD sesuai dengan prosedur.

Dimensi Mutu Keselamatan, Efektif

Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas Rumah Sakit
dalam menggunakan APD
 2. Menjamin keselamatan petugas dan
pengguna layanan dengan cara mengurangi
risiko infeksi.
Definisi 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat
Operasional yang dirancang sebagai penghalang terhadap
penetrasi zat, partikel padat, cair, atau udara
untuk melindungi pemakainya dari cedera atau
penyebaran infeksi atau penyakit.
2. APD digunakan sesuai dengan standar dan
indikasi
3. Indikasi penggunaan APD adalah jika melakukan
tindakan yang memungkinkan tubuh atau
membran mukosa terkena atau terpercik darah
atau cairan tubuh atau kemungkinan pasien
terkontaminasi dari petugas.
4. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan
petugas kesehatan dalam menggunakan APD
sesuai standar dan indikasi.
5. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah
penilaian yang dilakukan terhadap petugas
kesehatan dalam menggunakan APD saat
melakukan tindakan atau prosedur
pelayanan kesehatan

Jenis Indikator Proses

Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah petugas kesehatan yang menggunakan
(pembilang) APD sesuai indikasi dan standar dalam periode
pengamatan
Denominator Jumlah petugas kesehatan diamati
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Semua petugas yang terindikasi harus
menggunakan APD

Kriteria Eksklusi: Tidak

ada
Formula

Desain Concurrent (Survei harian)

Pengumpulan
Data
Sumber Data Sumber data primer yaitu melalui observasi
Instrumen Formulir observasi
Pengambilan
Data
Besar Sampel Sampel dihitung sesuai dengan kaidah statistik
Frekuensi Harian
Pengumpulan
Data
Periode Bulanan
Pelaporan Data
Periode Analisis Triwulan
Data
Penyajian Data ◻ Tabel
◻ Control chart ◻ Run chart
Penanggung Penanggung jawab mutu
Jawab
B. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Angka Ketidakpatuhan Cuci Tangan Perawat di Ruang Rawat

Judul Indikator Angka ketidak patuhan cuci tangan perawat di ruang rawat inap Rumah
Sakit Umum Daerah Provinsi Papua Barat
Dasar pemikiran Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

Dimensi Mutu Keselamtan

Tujuan 1. Meminimalkan atau menghilangkan mikroorganisme

2. Mencegah transmisi mikroorganisme dari petugas ke pasien, dari
pasien ke petugas, dari pasien ke pasien serta lingkungan sekitar
pasien.
3. Tindakan utama dalam pencegahan dan pengendalian infeksi
Definisi Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan
Operasional untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan
pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan
dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan
cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)

Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas

melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu
sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum
melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan
tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6
tahap teknik melakukan kebersihan tangan.

Lima indikasi kebersihan tangan:

1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan
perawatan pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau
pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka,
pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan
 invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena
pusat/ vena perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces,
produksi drain, dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien,
linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau
peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis
yang ada di sekitar pasien

Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO

1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan
dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan
lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak
tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya

Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di

ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service).

Jenis Indikator Proses & Outcome

Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan

(pembilang)

Denominator Peluang kebersihan tangan

(penyebut)

Target ≥ 85%
Pencapaian
Kriteria:

- Inklusi Semua peluang kebersihan tangan

- Eksklusi Tidak ada

Formula Total kebersihan tangan yang dilakukan x 100%

Peluang kebersihan tangan
Sumber data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit
pelayanan pasien

Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data

Periode analisis Triwulan

Cara Concurrent dengan observasi langsung

Pengumpulan
Data

Sampel Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang
benar

Rencana Analisis -Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
Data waktu.
-Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding
masing-masing indikasi (5 indikasi), unit layanan, dan jenis ketenagaan

Instrumen formulir monitoring kebersihan tangan (hand hygiene)

Pengambilan
Data
Penanggung Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Rumah Sakit
Jawab Bidang Pelayanan Medik
2. Angka Tidak Terpasangnya Penanda Stiker Kuning Pada Pasien Yang beresiko
Jatuh
Judul Indikator Angka tidak terpasangnya penanda striker kuning pada pasien
yang berisiko jatuh
Dasar pemikiran Permenkes 11/2017 ttg SKP

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif

bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran
keselamatan pasien.

Definisi Operasional Upaya pencegahan jatuh meliputi :

1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
3. Assesment Ulang risiko jatuh
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh

Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan

jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang
ditetapkan oleh rs.
Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan
screening
Jenis Indikator Proses dan outcome

Numerator (pembilang) Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien
jatuh

Denominator Jumlah kasus yang berisiko jatuh. Semua pasien

(penyebut)

Target Pencapaian 0%

Kriteria:

- Inklusi Semua kasus berisiko jatuh

- Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun
edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang
sudah melewati fase akut, dan pasien menolak edukasi.

Formula N/D x100%

Sumber data Rekam Medis pasien rawat inap

Frekuensi pengumpulan 1 bulan

data

Periode analisis 3 bulan

Cara Pengumpulan Retrospektif

Data

Sampel Sampling

Rencana Analisis Data Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:

- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke

waktu

- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data

perbandingan antar unit

Instrumen Pengambilan 1. formulir sensus harian

Data 2. formulir rekapitulasi bulanan
Penanggung Jawab Tim Mutu RS
C.INDIKATOR PRIORITAS RUMAH SAKIT

1. Kelengkapan Pengisian Informed Consent pasien

Judul Indikator : Kelengkapan Pengisian Informed Consent pasien

Dasar Pemikiran : Kelengkapan terhadap Pengisian Informed Consent merupakan
bukti adanya persetujuan tindakan yang akan dilakukan
terhadap pasien dari pihak pasien atau keluarga pasien. Hal ini
menyebabkan informed consent merupakan hal yang mutlak
ada pada setiap pasien dengan tindakan.
Dimensi Mutu : Keselamatan dan fokus kepada pasien

Tujuan : Melakukan pengukuran terhadap kelengkapan pengisian

dalam pengisian Informed Consent
Definisi Operasional : Kelengkapan pengisian Informed Consent adalah: Penilaian
kepatuhan petugas dalam mengisi informed consent, sebagai
bukti adanya persetujuan tindakan medis yang dilakukan
terhadap pasien dan keluarga.
Jenis Indikator : Proses
Numerator : Jumlah Informed Consent yang lengkap pada pasien yang
dilakukan tindakan medis
Denumerator : Jumlah Informed Consent semua pasien yang dilakukan
tindakan medis.
Kriteria : Inklusi : semua tindakan yang membutuhkan Informed Consent
Eksklusi : -
Formula : N/D x 100%
Sumber Data : Rekam Medik
Frekuensi Pengumpulan : setiap bulan
Data
Periode Analisis : 3 bulan
Cara Pengumpulan Data : Retrospektif

Sampel : Melakukan Sampling:

O Tidak
√ Ya,
Metode Sampling : O Systematic Random Sampling √
 Convenience Sampling
Besar Sampel : sampe size chart

Rencana Analisis : Diagram pie

Run chart
Instrumen Pengambilan : Informed Consent
Data
Penanggungjawab : PJ Unit tiap layanan

Target Pencapaian : 100

2. Tidak terjadinya kejadian tertusuk jarum pada tenaga medis

Judul Indikator Tidak terjadinya kejadian tertusuk jarum pada tenaga medis

Dasar pemikiran High Risk: Risiko jika tidak dimonitor

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Menggambarkan kepatuhan petugas terhadap prosedur dan ketersediaan

fasilitas yang aman

Definisi Needle stick injury (NSI) merupakan istilah untuk kecelakaan kerja yang
Operasional dialami oleh petugas kesehatan yang disebabkan karena tertusuk jarum
yang sudah terkontaminasi cairan infeksius dari pasien.

Numerator Jumlah petugas yang tertusuk jarum suntik yang terkontaminasi dalam
satu bulan observasi

Denominator Jumlah seluruh petugas yang berhubungan dengan jarum suntik yang
terkontaminasi

Formula N/D x 100 %

Kriteria: - Inklusi Semua petugas yang berhubungan dengan jarum suntik yang
terkontaminasi
- Eksklusi
Tidak ada

Jenis/tipe Indikator Proses

Sumber data Pelaporan staff dan form laporan insiden tertusuk jarum

Sampel Melakukan Sampling:

O Tidak
√ Ya,

Metode Sampling : √ Systematic Random Sampling O Convenience

Sampling
Besar Sampel : sample size chart

Rencana Analisa Menggunakan diagram Garis

- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu

 Area pengamatan IGD, Rawat Inap, Lab, Poli Vaksin

Metode/ Cara Retrospektif

Pengumpulan Data

Penanggung Jawab Setiap unit pelayanan

Pengumpul data PJ setiap Unit dan Tim PMKP

indicator

Frekuensi Setiap bulan

pengumpul data

Periode analisis Setiap 3 bulan

Rencana
penyebaran hasil Ketua Tim Mutu melaporkan kepada direktur RS setiap 3 bulan
capaian

Formulir Formulir rekapitulasi bulanan

pengumpulan data

Target Capaian 0%

D.INDIKATOR MUTU UNIT

1. Ketepatan Waktu Mulai Praktek Dokter Spesialis Di Rawat Jalan
Judul Indikator Ketepatan waktu Mulai Praktek Dokter Spesialis Di Rawat jalan

Dasar pemikiran Terwujudnya ketepatan waktu pelayanan Rawat jalan

Dimensi Mutu Efisiensi, efektifitas, keseimbangan, keselamatan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan pada hari kerja yang

mudah dan cepat di akses oleh pasien

Definisi Kepatuhan terhadap waktu yang disepakati terhadap pelayanan di

Operasional rawat jalan

Numerator Jumlah hari Dokter Spesialis mulai praktek di rawat jalan sesuai
jadwal yang telah ditentukan.

Denominator Jumlah hari praktek Dokter Spesialis

Formula N/D x 100 %

Kriteria: - Inklusi Jumlah hari Dokter Spesialis mulai praktek di rawat jalan sesuai
jadwal yang telah ditentukan.
- Eksklusi
Hari Dokter Spesialis tidak tepat waktu mulai Praktek di rawat
jalan.

Jenis/tipe Indikator Outcome

Sumber data Instalasi Rawat jalan, Survey observasi langsung (Sampling)

Sampel Seluruh Hari Praktek dalam 1 bulan

Rencana Analisa Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:

- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke

waktu
Area pengamatan Rawat Jalan

Metode/ Cara
Pengumpulan Data Concurrent

Penanggung Jawab PJ Rawat Jalan

Pengumpul data Tim PMKP

indicator

Frekuensi Setiap bulan

pengumpul data

Periode analisis Setiap 3 bulan

Rencana Ketua Tim Mutu melaporkan kepada direktur RS setiap 3 bulan

penyebaran hasil
capaian

Formulir
pengumpulan data

Target Capaian 100 %