RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RAHAYU MEDIKA

Jl. Pekulo Sukomukti No.9 Kebaman, Srono - Banyuwangi

Telp. (0333) 3911542, 081 336 061 547
E mail : rsiarahayumedika@yahoo.com

CEK LIST SUPERVISI KEPALA RUANG / POLI KANDUNGAN

RUANGAN /UNIT :
MINGGU KE :

NO INTRUMEN DILAKSANAKAN TEMUAN TINDAK

LANJUT
MANAJEMEN YA TIDAK
1 Membuat daftar jaga/dinas
2 Mengobservasi kehadiran staff
3 Mengecek kesiapan Mesin USG
4 Mengecek kelengkapan sensus
harian
5 Memantau kelengkapan form
permintaan foto
PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
1 Mengobservasi/memantau
pelaksanaan SKP pada staff
diruangan
2 Memantau pengisian sensus
harian terkait mutu Rs
3 Menerima laporan IKP dari Staff
/ pengunjung di ruangan
PPI
1 Memantau kebersihan dan
kerapihan unit / ruangan
2 Memantau penggunaan dan
ketersediaan APD diruangan
3 Memantau pembuangan sampah
infeksius dan non infeksius
diruangan
4 Memantau pelaksaan cuci
tangan 5 momen
5 Memastikan ketersediaan
handrub diruangan dan mudah di
jangkau

Kepala Ruang

Nama.........................
NIP