RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) MUHAMMADIYAH

KOTA PROBOLINGGO
Sekretariat: Jl. Panglima Sudirman No.65 Tlp. (0335) 4430555 Fax.(0335) 431116
PROBOLINGGO 67214 Email : rsabm_probolinggo@yahoo.com

EVALUASI PELAKSANAAN RUJUKAN PASIEN

DALAM ASPEK MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

NO ASPEK MUTU DALAM KESELAMATAN PASIEN YA TIDAK

1. Identifikasi pasien yang akan dirujuk

a. Benar Nama
b. Benar Tanggal Lahir
c. Benar Rekam Medis
2. Penerapan komunikasi ke Rumah Sakit Rujukan
a. Sisrute
b. Via Telpon/WA
3. Mengurangi resiko cidera pasien saat rujukan
4. Obat-obatan yang dibawa saat rujukan(tersedia/tidak tersedia)
5. Petugas pendamping saat rujukan
6. Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima (sesuai/tidak
sesuai)
7. Ada serah terima pasien yang mengantar dan yang menerima
8. Petugas mencatat dan memonitor kondisi pasien selama rujukan
9. Staf yang berkompeten dalam proses rujukan

Probolinggo, …………………...
Penilai Staf yang berkompeten yang merujuk

NIK………………. NIK……………….