Formulir Pencatatan Daftar Tersangka Pasien

TB.06

No Dokumen Nomor Revisi Halaman

RSK 0 1/1
LINDIMARA

STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan

PROSEDUR Direktur RSK Lindimara
OPERASIONAL
dr. Alhairani K L Manu Mesa
Nip. 197907092010012013
PENGERTIAN Buku ini merupakan buku bantu bagi petugas TB di fasilitas Pelayanan
Kesehatan yang melaksanakan penjaringan suspek.

TUJUAN Adanya pencacatan penjaringan suspek TB dengan baik

KEBIJAKAN 1. SK Direktur RSK Lindimara No.648/III/SK_DIR/2015 Tentang

KebijakanPelayanan RSK Lindimara
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364 tahun 2009 tentang Pedoman
Nasional Penaggulangan TB.
Kolom Formulir TB 06 Cara Penulisan di Kolom Formulir TB
PROSEDUR
Nomor Tulis nomor urut 3 digit, dimulai dengan
001, pada setiap permulaan tahun

Tanggal di daftar Tulis tanggal pertama kali suspek didaftar.

Tulis nomor urut sediaan tersebut dengan 3

Nomor identitas sediaan dahak
digit, mulai dengan 001setiap permulaan
tahun, nomor ini sesuai dengan nomor urut
kabupaten – kota / nomor fasilitas pelayanan /
atau /nomor urut daftar suspek.
Contoh : 05/33/001
05: Kota Waingapu, 33: Rumah Sakit Kristen
Lindimara, 001: No. Urut suspek

Nama lengkap suspek Tulis nama lengkap suspek sesuai dengan

kartu identitas yang suspek miliki ( KTP /
SIM / dan lainnya)

Tulis berapa umur suspek dalam kotak yang

Umur dan jenis kelamin
Alamat lengkap
Hasil pemerikasaan
sesuai jenis kelamin suspek tersebut.
Tulis lamat lengkap suspek
Tulis tanggal dan hasil pembacaan sediaan
sesai kolomnya (A, B, C), neg untuk negatif,
1+, 2+, 3+ untuk hasil positif dan pilihan
angka antara 1-9 per 100 scanty denga warna
merah. A untuk dahak sewaktu pertama, B
untuk dahak pagi dan C untuk dahak sewaku
 Formulir Pencatatan Daftar Tersangka Pasien
TB.06

No Dokumen Nomor Revisi Halaman

RSK 0 2/1
LINDIMARA

kedua
No. Reg. Lab Tulis nomor regristasi laboratorium dari
pemeriksaan tersebut ( kutip dari formulir
TB. 05 bagian bagian bawah ).
UNIT TERKAIT Rawat Inap
Rawat Jalan
IGD
Laboratorium
Rekam medis